Сравнение отсроченного и немедленного начала потужных усилий во втором периоде родов

Авторы: М.Келли, Э.Джонсон, В.Ли, Л.Мэсси, Д.Персер, К.Ринг, С.Сандерсон, Дж.Стайлс, Д.Вуд

Перевод: Вероника Мигулина.

Статья была впервые опубликована в журнале “American Journal of Maternal Child Nursing”, vol 35, no 2, March/April 2010, pp 81-88, затем перепечатывалась в английском журнале «Акушерский дайджест MIDIRS», том 20, № 3, сентябрь 2010, с. 353–354 (“Delayed versus immediate pushing in second stage of labor”, vol. 20, #3 September 2010, pp. 353–354). Публикуется с разрешения редакции журнала «Акушерский дайджест MIDIRS».

Цель работы: сравнить два способа ведения второго периода родов – немедленное начало потужных усилий после раскрытия шейки матки на 10 см и отсрочку активных потуг на время до 90 минут после полного раскрытия шейки матки.

Тип и методы исследования: данное исследование было рандомизированным клиническим испытанием в предродовом и родильном отделении некоммерческой муниципальной больницы. Наблюдения проводились над группой из 44 первородящих женщин с длительной эпидуральной анестезией после случайного распределения по группам. Второй период родов у этих женщин велся двумя различными способами: с немедленным или отсроченным началом потуг после полного раскрытия шейки матки. Первичным параметром исследования была длительность потуг во время второго периода родов. Вторичные результаты включали в себя общую длительность второго периода родов, усталость женщины, повреждения промежности и замедление сердцебиения плода. Для анализа данных использовались непарные тесты Стьюдента с двусторонним критерием и анализ статистики хи-квадрата. Уровень статистической значимости был установлен на р<0,01 в соответствии с коррекцией Бонферрони для множественных t-тестов.

Результаты: все 44 женщины получили исследуемое вмешательство (N=28 немедленное начало потужных усилий, N=6 отсрочка начала потужных усилий). В группе с отсрочкой начала потужных усилий время, проведенное в потужных усилиях, было существенно короче по сравнению с группой, где тужились сразу после полного раскрытия шейки матки (38,9±6,9 мин против 78,7±7,9 мин соответственно, р = 0,002). Степень усталости женщины, повреждения промежности и замедление сердцебиения плода были сравнимы в обеих группах.

Клинические выводы: отсрочка начала потужных усилий до 90 минут после полного раскрытия шейки матки привела к существенному уменьшению длительности активных потуг без существенного увеличения общей длительности второго периода родов. Медицинские работники иногда возражают против отсрочки начала потужных усилий после начала второго периода родов, основываясь на убеждении, что это увеличивает длительность родов. Результаты данного исследования, показавшие 51-процентное уменьшение длительности активных потуг в случаях, когда ждут самопроизвольного начала позывов тужиться до 90 минут без существенного увеличения общей длительности второго периода родов, опровергают это убеждение.

Автореферат. © Lippincott Williams & Wilkins 2010.

MIDRIS лого

Комментарии рецензента из органиации MIDIRS (Midwives Information and Resource Service – Служба информационных ресурсов для акушерок):

Учитывая современное движение в Великобритании в сторону «нормальных» родов и уменьшения количества вмешательств в роды, любые исследования, относящиеся к длительности родов, могут вызвать интерес акушерок Великобритании. Это американское рандомизированное контролируемое испытание относится к первородящим женщинам с эпидуральной анестезией и к влиянию отсрочки начала потужных усилий во втором периоде родов на срок до 90 минут. Таким образом, оно не очень информативно относительно второго периода родов у женщин с нормально протекающими родами без эпидуральной анестезии. На самом деле, современная практика Великобритании и инструкции Национального института клинического мастерства (NICE – National Institute for Clinical Excellence) по ведению родов (NICE 2007) как с эпидуральной анестезией, так и без нее, уже разрешают ожидание позывов тужиться до 60 минут, и только после этого рекомендуют начать «активно побуждать» женщину тужиться. Однако, поскольку акушерки в Великобритании обычно принимают роды без эпидуральной анестезии, и данное исследование включает отсрочку потужных усилий на 50% дольше, чем рекомендуется в инструкциях NICE, данное исследование содержит ценную информацию как для акушерок, практикующих в Великобритании, так и для составителей инструкций.

Описывая историю вопроса, авторы статьи ссылаются на несколько исследований, чтобы обосновать причины проведения исследования, и объясняют свою методологию. Авторы – а все они медсестры, работающие в предродовых и родильных отделениях больниц США – провели рандомизированное контролируемое испытание, в котором 59 рожениц были в случайном порядке проинструктированы либо немедленно тужиться после диагностики полного раскрытия шейки матки, либо ждать 90 минут, прежде чем начать тужиться. NB: женщинам было разрешено тужиться, если они чувствовали непроизвольные позывы тужиться или если головка плода была видна у входа во влагалище. Критерии включения и исключения и случайное распределение в исследовании отвечает требованиям рандомизированного испытания. Эпидуральная анестезия, положение роженицы и техники активных потуг были похожи в обеих группах. Итоговый образец для анализа включал 28 женщин в группе с немедленным началом активных потуг и 16 в группе с отсрочкой активных потуг.

Первичный результат исследования относится к длительности активных потуг, а вторичные результаты — к длительности второго периода родов, усталости роженицы (измеряемую с использованием визуальной аналоговой шкалы на момент полного раскрытия шейки матки и повторно через час после рождения ребенка), повреждения промежности и наличие замедления сердцебиения плода. Эти параметры являются ключевыми в практике акушерки. Исследователи также записали другие факторы, включая вес роженицы, использование окситоцина, и количество кесаревых сечений в обеих группах, а также балл по шкале Апгар при рождении.

Исследователи констатируют, что количество женщин в исследуемой группе (N=44) было достаточно для достижения статистической значимости при использовании анализа мощности. Они использовали статистические тесты, соответствующие требованиям, чтобы продемонстрировать значимость результатов.

Многие выводы данного исследования подтверждают результаты более ранних исследований (Roberts et al 2004, Torvaldsen et al 2004), на которых основаны современные инструкции Национального института клинического мастерства (NICE) по ведению второго периода родов (2007). В инструкциях рекомендуется отсрочка потужных усилий вплоть до 60 минут, при этом признается, что отсрочка может увеличить общую длительность второго периода родов, но снижает общую длительность активных потужных усилий, и возможно оказывает положительное влияние на замедление сердцебиения плода и уменьшение повреждений промежности.

Своим первичным результатом данное исследование продемонстрировало, что длительность потужных усилий существенно сократилась в группе с отсроченными активными потугами (39 против 79 минут). Исследователи выдвинули гипотезу, что это произошло благодаря тому, что женщины лучше отдохнули перед началом активных потуг (которые стали более эффективными) или что изменения положения роженицы во время более расслабленного второго периода родов могло способствовать тому, что плод занял более подходящее положение, что помогло скорейшему рождению.

Как видно в других исследованиях (Roberts et al 2004, Torvaldsen et al 2004), общая длительность второго периода родов, как оказалось, увеличилась в группе, где активные потуги были отсрочены, как можно было предположить. Тем не менее, исследователи были удивлены, когда обнаружили, что не было статистически значимой разницы между женщинами из обеих групп в степени усталости, как было обнаружено в более раннем похожем исследовании (Hansen et al 2002), но они предположили, что это может быть из-за того, что визуальная шкала была «недостаточно чувствительна». Это удивительно, поскольку исследователи говорят, что женщины в группе с отсрочкой активных потуг были более «расслаблены». Однако это «расслабление» не повлияло на их степень усталости.

Авторы признают, что они не принимали во внимание исход родов для ребенка, но это приемлемо, учитывая их возможности и размер исследуемой группы.

В целом, данное исследование представляет интерес, потому что оно проведено практикующими специалистами, которые работают в русле современной практики. Они провели небольшое по масштабу, однако заслуживающее доверия рандомизированное исследование, основанное на практике, с соответствующими целями и методами. Их выводы совпадают с выводами других подобных исследований, но от этого данное исследование не стало менее ценным. Оно представило дополнительные доказательства в пользу отсрочки активных потуг во втором периоде родов.

Список литературы

  • Hansen SL Clark SL, Foster JC (2002). Active pushing versus passive fetal descent in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology 99(1 ):29-34
  • National Institute for Health and Clinical Excellence (2007). Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. London: NICE.
  • Roberts CL, Torvaldsen S, Cameron CA et al (2004). Delayed versus early pushing in women with epidural analgesia: a systematic review and meta-analysis. BJOC: an International Journal of Obstetrics & Gynaecology lll(12):1333-40.
  • Torvaldsen S, Roberts CL, Bell JC et al (2004). Discontinuation of epidural analgesia late in labour for reducing the adverse delivery outcomes associated with epidural analgesia. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4