II Всероссийская конференция
Ассоциации Профессиональных Акушерок
«Акушерка. С бережным отношением к ребенку»

25-27 ноября 2011 г.

Программа конференции Отзывы участников Конференции

25-27 ноября в Москве прошла II Всероссийская конференция Ассоциации профессиональных акушерок (АПА) на тему: «Акушерка. С бережным отношением к ребенку». В ней приняли участие независимые акушерки и врачи из разных регионов России. С докладами выступили известные российские специалисты, а также своим опытом и знаниями с коллегами поделились Айда Дара, сертифицированная акушерка и член совета Регистра домашних акушерок Северной Америки (NARM), и Хенси Гоэр, независимый исследователь, эксперт в области доказательного подхода в акушерстве.

Молли Калигер

В приветственном слове президент АПА Молли Калигер отметила, что российские акушерки в своей практике сталкиваются с теми же проблемами, что и акушерки всего мира. В числе основных: взаимоотношения с женщинами и их партнерами, непрерывное наблюдение, укрепление акушерства как профессии и совершенствование практики.

* * *

Айда Дарра
Становлению профессии домашней акушерки в США как раз и был посвящен доклад Айды Дарра. С 60-х годов прошлого века в Америке начало расти количество домашних родов, уже в 80-х акушерки смогли самоорганизоваться – появился Альянс акушерок Северной Америки (MANA). В 1986 году при Альянсе был создан Временный Совет Реестра, который занялся разработкой экзамена для акушерок, а четыре года спустя, в ноябре 1991 года, после длительных обсуждений с практикующими акушерками был официально введен письменный экзамен. В этом же году Межорганизационная рабочая группа по акушерскому образованию разработала образовательные стандарты, определила необходимые для компетентной акушерской практики знания и практические навыки.

Теоретическая база предполагает, что независимая акушерка способна отличить норму от патологии и оценить возможные риски. Получать знания будущая акушерка может как в государственных образовательных учреждениях, так и в частных школах, у опытной акушерки или в процессе самостоятельного обучения. Практика состоит из 1350 часов клинического опыта, который включает в себя наблюдение беременных, присутствие на родах в качестве второй акушерки и ведение родов под наблюдением более опытной акушерки, и послеродовой уход. Для этого студентка должна найти себе наставницу – практикующую сертифицированную акушерку, которая будет заниматься ее практическим обучением, и документировать в специальных формах полученный ученицей опыт. По окончании обучения, которое суммарно составляет 3-3,5 года, студентка должна сдать письменный экзамен NARM.

* * *

Происходящее сегодня в нашей стране повторят историю движения независимых акушерок США. С середины 90-х годов растет число кесаревых сечений, увеличивается число вмешательств, в результате чего все больше женщин выбирает домашние роды. Однако, как быть, если у женщины уже было одно кесарево сечение? Этой теме было посвящено целых два доклада. Хенси Гоэр проанализировала западную научную литературу по этому вопросу и представила участникам конференции аргументы против рутинного повторного кесарева сечения. А акушер-гинеколог, член АПА Наталья Черткова привела данные отечественных исследований по этой проблеме и рассказала о собственном опыте ведения беременности у женщин с рубцом на матке в центре «Естественная медицина».

Хенси Гоэр

Как сообщила Хенси Гоэр, с рутинным повторным кесаревым сечением связаны следующие осложнения: гистерэктомия во время операции или в раннем послеоперационном периоде, тромбоэмболия, ранение соседних органов (мочевого пузыря, мочеточников, кишечника), значительная кровопотеря, послеоперационные осложнения (раневая инфекция, эндометрит).

При повторном рутинном кесаревом сечении, так и при вагинальных родах после кесарева сечения (VBAC), детская смертность одинакова и составляет 0,8 на 1000 родов, а перинатальная смертность, связанная с разрывом рубца – 1 случай на 10 000 родов. Риск разрыва матки по рубцу, по данным современных исследований, составляет 0,3 %. Он незначительно увеличивается на при ушивании раны на матке однорядным швом, коротком интервале между беременностями, перенашивании, макросомии плода, индукции и стимуляции родов. При этом такие факторы, как ИМТ и возраст матери, на риск разрыва матки не влияют. С количеством VBAC риск разрыва рубца уменьшается, а шансы на успешное завершение родов растут.

В заключение эксперт отметила, что VBAC является оптимальным выбором для всех женщин с рубцом на матке, успешность вагинальных родов после кесарева составляет 70 % и выше. Наилучшие результаты дает физиологическое ведение родов.

Вагинальные роды после кесарева сечения не требуют специальных мер предосторожности, отметила Хенси Гоэр. И все же, найти клинику и врача, который согласится вести естественные роды после кесарева, американским женщинам становится все сложнее: страховые компании выступают против подобной практики.

Наталья Черткова

В нашей стране ситуация обстоит не лучше. Наталья Черткова считает, что на сегодняшний день у женщин с рубцом на матке выбор ограничен.

В своем докладе она отметила, что сейчас каждая третья операция выполняется в интересах плода, при этом существенного снижения перинатальной смертности не происходит. При кесаревом сечении до начала родовой деятельности плод лишается запрограммированных природой стимулов для запуска адаптационных механизмов, переход от внутриутробной жизни к внеутробной происходит ускоренно, что негативно отражается на процессе адаптации новорожденного. В числе наиболее распространенных осложнений - развитие дистресс-синдрома, субстратный и энергетический дефицит, снижение защитных сил организма, проявление малых гнойных инфекций.

Согласно отечественным исследованиям, наиболее информативным критерием состояния рубца является: равномерность и однородность рубца, независимо от его толщины. Считается, что допплерометрическое сканирование повышает информативность ультразвукового исследования до 86%, а клинические симптомы несостоятельности рубца в 50% случаев дают высокие ложноположительные результаты. В медицинском центре «Естественная медицина» у 56 % женщин с рубцом на матке произошли самопроизвольные роды. Немаловажную роль в этом сыграло здоровое питание с достаточным количеством жирных кислот, витаминов А, Д, Е в рационе беременной, а также применение мала примулы вечерней с 24 недель беременности.

* * *
Елена Лебедева

Вопросам питания и применению добавок для лечения и профилактики анемии у беременных был посвящен доклад опытной акушерки, члена АПА Елены Лебедевой. Основные причины анемии у беременных – недостаток железа, витаминов группы В и белковая недостаточность. Последняя встречается гораздо чаще, чем дефицит железа, и связана со спазмом сфинктера Одди, который находится в двенадцатиперстной кишке и управляет поступлением в нее желчи и сока поджелудочной железы. Как рассказала Елена Лебедева, техники висцерального массажа позволяют за два-три сеанса снять спазм сфинктера Одди, и тогда женщины, даже идейные вегетарианки, снова начинают есть мясо. Но иногда одного висцерального массажа мало, тогда хорошие результаты, как показывает практика Елены, дает применение белковых коктейлей.

Дефицит железа – вторая по частоте причина анемии у беременных, которая связана с нерациональным питанием (вегетарианство, потребление кофе и чая), а также с нарушениями всасывания железа из ЖКТ. Но даже, когда у женщины есть дефицит железа, исследования показывают, что железосодержащие добавки и препараты железа не всегда оказывают положительные результаты на здоровье матери и плода, но могут приводить к развитию гестозов.

Анемия приводит к возникновению плацентарной недостаточности, развитию гестозов, преждевременным родам, аномалиям родовой деятельности, увеличению гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде; у плода будет задержка внутриутробного развития, хроническая гипоксия.

* * *

О том, как оценивать состояние плода и распознать гипоксию во время беременности и в родах, рассказала в своем докладе Молли Калигер. Основным источником информации о состоянии плода является его частота сердечных сокращений плода.

Благодаря учебным аудиозаписям, участники конференции смогли услышать, как звучит брадикардия, тахикардия, вариабельные децелерации. Президент АПА напомнила, что по стандартам во время родов акушерки должны измерять ЧСС каждые пятнадцать минут и уметь предотвращать дистресс плода посредством профилактических мер (изменить положение роженицы, питье в случае перегрева, отдых в случае длительных родов и т.д.). При неутешительной или угрожающей ЧСС плода задача акушерки - объяснить ситуацию роженице и ее супругу по ходу развития событий, предложить вариант решения проблемы и действовать при этом быстро и решительно.

* * *
Ольга Русина
Юлия Постнова

Один из заявленных семинаров провели акушерки, члены АПА, выпускницы «Русской высшей школы остеопатии» Ольга Русина и Юлия Постнова. Они рассказали о применении остеопатических техник во время беременности и родов. Тазовые боли, боли в промежности, крестце - можно снять за один сеанс, используя возможности организма женщины, если слышать ее тело и знать, на какие точки воздействовать. На живой модели Юлия Постнова показала несколько расслабляющих техник, которые можно использовать непосредственно в родах для облегчения родовой боли и расслабления роженицы, а также техники, позволяющие предотвратить некоторые акушерские осложнения. Свои техники Ольга и Юлия разрабатывали на основе открытия доктора остеопатии Михаила Трунова о движении таза в родах.

Анна Тажерова

Теоретический практикум врача-неонатолога, члена Совета АПА Анны Тажеровой был посвящен осмотру новорожденного. Акушерки получили теоретические знания о физиологии новорожденного и практический алгоритм осмотра. Ребенка необходимо положить спинку на твердую поверхность и осматривать сверху вниз от родничков до ступней, провести аускультацию сердца и легких, пальпацию живота, затем - на животик и снова сверху вниз. При этом акушерке необходимо уметь оценивать выражение лица новорожденного, гримас, крика, цвет кожи, слизистых, проверить рефлексы. Для участников конференции стало очевидно, что неонатология для акушерок является необходимой частью подготовки и требует более глубокого изучения.

* * *
Мария Майорская

Первое прикладывание ребенка к груди обычно происходит через 20 минут после рождения после отслойки плаценты и ее рождения. В своем докладе, посвященном становлению грудного вскармливания, акушерка, член Совета АПА Мария Майорская отмечает, что до завершения третьего периода родов прикладывание может спровоцировать защемление частей последа сокращающейся шейкой матки и быть неэффективным, так как нет ответа от груди - ребенок будет постоянно терять грудь.

Становление лактации проходит три стадии: первая - с середины беременности до родов, вторая – с 3 по 8 день после родов, когда «приходит» молоко, третья – с 9 дня после родов до завершения грудного вскармливания. Первая стадия регулируется плацентарными гормонами, вторая – пролактина и окситоцина; третья – за счет аутокринной регуляции. Первая стадия перейдет во вторую при любых даже преждевременых родах и после кесарева сечения. Вторая в третью – только в зависимости от того как протекала вторая – как опорожнялась грудь. Мария Майорская подчеркнула, незаменимость грудного молока для новорожденного, и привела результаты современных исследований, что дети, которых мамы кормили грудью, в будущем имеют более высокий IQ, более успешны и меньше подвержены инфекциям.

Надежда Солдатенкова

В своем докладе «Прививки в первые дни жизни – защита или риск» врач-неонатолог, член АПА Надежда Солдатенкова подробно остановилась на истории создания БЦЖ, вакцины против гепатита В и о возможных поствакцинальных осложнениях.

В большинстве цивилизованных стран уже отказались от БЦЖ: велика вероятность осложнений, а эффективность весьма сомнительная. Прививать продолжают в странах СНГ и бывшего соцлагеря. По данным отечественной статистики, количество осложнений после БЦЖ – «БЦЖитов» в несколько раз превысило заболеваемость туберкулезом у непривитых. При это показатели заболеваемости собственно туберкулезом не отличались.

Что касается гепатита В, то шансы заразиться им у новорожденного невелики, при этом в числе поствакцинальных осложнений зафиксирован рост случаев возникновения неврологических патологий (паралич, невропатия, неврит рассеянный склероз, энцефалопатия, энцефалит, менингит).

* * *

Завершилась конференция докладом Айды Дарра об акушерской этике. Она подробно рассмотрела четыре основных этических принципа, которые наиболее часто применяются в акушерской практике: ответственность, автономность, конфиденциальность и информированное согласие. Последнее предполагает информирование, объяснение рисков и выгод того или иного действия акушерки, возможные альтернативы, чтобы помочь женщине выбрать оптимальный для нее вариант.

Акушерка выстраивает с женщиной доверительные и уважительные отношения, и все же нередки ситуации, когда перед ней возникает этическая диллема. Айда Дарра предложила своим российским коллегам пять сложных с этической точки зрения ситуаций и предложила поработать с ними в группах. После чего участники конференции рассказывали всей аудитории о возможных выходах из сложившейся ситуации. Российские акушерки с задачей справились.