Практическое руководство АПАСтандарты практики

Профессиональное независимое акушерство представляет собой самостоятельный род деятельности, который заключается в уходе за женщинами на протяжении беременности, родов, родоразрешения и послеродового периода, а равно и в уходе за новорожденным. Акушерский уход предоставляется в соответствии с утвержденными стандартами безопасности и уровня квалификации. Профессиональная независимая акушерка обеспечивает соответствие данным стандартам за счет соблюдения настоящего «Практического руководства Ассоциации Профессиональных Акушерок» и «Рекомендаций по основным специализациям АПА».

Наблюдение беременной женщины – это активный непрерывный процесс, включающий в себя выявление рисков с целью оценки и определения состояний, которые могут указывать на отклонения от нормы. Идентификация таких состояний может требовать вмешательства врачей. В ходе проведения подобного исследования профессиональная акушерка опирается на свои знания, умения, навыки и опыт клинической практики.

В данном документе приводится неполный список наиболее характерных состояний, которые может наблюдать акушерка в ходе профессиональной деятельности. Настоящий документ не предназначен для восполнения недостатков опыта и грамотности профессиональной акушерки. На основе соглашений между конкретными акушерками и врачами-консультантами допускаются отклонения от предписаний настоящего документа.

1. Права и обязанности

Соглашение о сознательном выборе и предоставлении сведений (СВПС)

Профессиональная акушерка обязана приобщить к пакету документов каждой клиентки Соглашение о СВПС, прочитанное и подписанное клиенткой. Само Соглашение должно составляться на понятном клиентке языке. Стандартный бланк соглашения предполагает место для данных клиентки, которая вписывает туда свои ФИО и ставит подпись, подтверждая тем самым факт своего согласия с условиями Соглашения. Соглашение ознакомляет потенциальную клиентку со сведениями о деятельности профессиональной независимой акушерки и включает в себя информацию о правах и обязанностях профессиональной независимой акушерки и клиентки. Любая профессиональная независимая акушерка вправе дополнить Соглашение подробностями, касающимися ее деятельности. Информация о правах и обязанностях акушерского работника, предлагающаяся вниманию клиентки посредством Соглашения, включает в себя описание без каких-либо ограничений:

  1. принципов практической деятельности и ухода;
  2. преимуществ и рисков родов вне родильного дома;
  3. образования и квалификации;
  4. стажа работы;
  5. участия в мероприятиях по обмену опытом среди коллег;
  6. сведений о плане оказания неотложной помощи и сотрудничестве с врачом-консультантом(-ами);
  7. предлагаемых мер ухода/списка используемого оборудования;
  8. сведений о праве клиентки на получение полной информации перед дачей согласия на любую процедуру и/или ввод медикаментов, равно роженице и новорожденному, включая все риски, преимущества, варианты выбора и альтернативы;
  9. сведений о праве на отказ от рекомендуемых профессиональной независимой акушеркой мер по уходу; согласие или отказ клиентки оформляется в письменном виде, заверяется собственноручной подписью клиентки и приобщается к пакету ее документов;
  10. сведений о состояниях/тревогах клиентки, которые могут потребовать от профессиональной независимой акушерки обращения к врачу за медицинской консультацией, направления клиентки к врачу и/или перевода ее под наблюдение врача;
  11. обязанностей клиентки и прав профессиональной независимой акушерки на отказ от дальнейшего предоставления ухода;
  12. требований закона, то есть утвержденных норм, действующих в Российской Федерации и распространяющихся на методы исследования новорожденного в случае врожденных нарушений метаболизма, профилактику глазных заболеваний, сообщения в соответствующие инстанции о заразных заболеваниях и регистрацию свидетельств о рождении и смерти;
  13. сведений о финансовой стороне вопроса;
  14. действительного правового статуса профессиональной независимой акушерки;
  15. сведений о процедуре подачи жалоб в случае недовольства клиентки уходом;
  16. сведений о процедуре ознакомления с копиями документов, оформленных профессиональной независимой акушеркой по данной клиентке.

Один экземпляр Соглашения профессиональная акушерка передает клиентке, а другой приобщает к пакету документов (акушерской карте) данной клиентки.

2. Ведение акушерской документации

Профессиональная акушерка

  • подробно и точно документирует анамнез, результаты физического обследования, результаты лабораторных анализов, историю дородовых посещений, медицинские консультативные заключения, направления, меры по уходу в процессе родов и родоразрешения, меры/посещения в рамках послеродового ухода и результаты обследования новорожденного на момент оказания акушерских услуг и получения данных;
  • предоставляет клиентке доступ к документации, относящейся к ее случаю;
  • обеспечивает конфиденциальность документации;
  • хранит документацию не менее пяти лет;
  • своевременно подает все отчеты и оформляет все документы согласно требованиям АПА.

3. Правила практической деятельности

Правила практической деятельности, разработанные на основе «Практического руководства АПА», предоставляются для ознакомления всем потенциальным клиенткам.

4. Условия обеспечения безопасности родоразрешения

Профессиональная акушерка:

  • оценивает место будущих родов на предмет отсутствия неблагоприятных внешних воздействий;
  • доставляет на место родов собственное оборудование;
  • безотлагательно реагирует на нужды и потребности роженицы;
  • соблюдает общую технику безопасности в отношении оборудования, процедур и методов обследования.

5. Противопоказания для родов вне стационар

  1. Со стороны матери:
    • экстрагенитальная патология: заболевания сердечнососудистой, дыхательной системы и почек, печени, требующие поддерживающей терапии, болезни крови, системные заболевания, инфекции (туберкулез, сифилис, активный генитальный герпес), сахарный диабет, переломы костей таза, психические заболевания;
    • инфекционный процесс, сопровождающийся температурой выше 38°С;
    • ожирение 3 ст., гипотрофия;
    • преэклампсия, эклампсия;
    • многоводие, маловодие;
    • сроки беременности до 37 полной недели и после 42 недели;
    • AB0 или Rh-сенсибилизация с нарастанием титра антител;
    • гестационный диабет, не поддающийся коррекции питанием;
    • тяжелая анемия, без реакции на противоанемическую терапию (гемоглобин ниже 90 г/л);
    • тромбоз глубоких вен;
    • смерть ребенка в предыдущих родах;
    • КС с вертикальным разрезом, КС за год до ПДР;
    • в анамнезе: кровотечение в родах, после родов, повлекшее переливание препаратов крови;
    • неоднократное ручное отделение плаценты, два и более выскабливания (аборта);
    • краевое прикрепление плаценты ниже 4 см от внутреннего зева или предлежание плаценты;
    • курение, алкоголизм, наркомания матери;
    • отсутствие условий для домашних родов.
  2. Со стороны плода:
    • пороки развития плода;
    • роды двойней, в которой первый плод лежит в ягодичном предлежании;
    • монохориальные близнецы;
    • неправильные предлежания, кроме чисто ягодичного;
    • отставание размеров плода более чем на 3 недели от гестационного возраста (ВЗРП), гипотрофия, макросомия;
    • признаки ФПН.
  3. Сроки, на которых возможны домашние роды (от даты ПМ)
    • С 37 недели и массе ребенка более 2500 г до 42 недели.

6. Антенатальный уход

В процессе антенатального ухода беременная осматривается профессиональной акушеркой:

  • на сроке до 32 недель беременности – не реже одного раза в четыре недели;
  • на сроке от 32 до 36 недель беременности – не одного реже раза в две недели;
  • на сроке после 36 недель беременности – еженедельно или чаще, в зависимости от конкретных обстоятельств.

A. Первое (ознакомительное) дородовое посещение включает

  1. Сбор анамнеза, оценку общего состояния здоровья.
  2. Сбор анамнеза, оценку акушерского состояния.
  3. Сбор анамнеза, оценку психологического состояния.
  4. Физический осмотр, в том числе (но не ограничиваясь этим):
    • измерение роста;
    • измерение веса;
    • измерение артериального давления;
    • измерение пульса;
    • оценку состояния молочной железы, включая обучение навыкам самообследования (может быть отложено на другой раз);
    • оценку состояния живота, включая измерения высоты стояния дна матки, тоны сердца плода, положение и предлежание плода, количество амниотической жидкости;
    • оценку гестационного возраста плода по результатам осмотра;
    • выявление варикозных вен, отеков.
  5. Лабораторные анализы. Беременной предлагаются следующие виды лабораторных анализов, включая (но не ограничиваясь этим):
    • Гематологические (обычные):
      • на группу крови, резус-фактор;
      • на гемоглобин и/или гематокрит;
      • серологический анализ на сифилис;
      • на поверхностный HBS-антиген;
      • на ВИЧ.
    • Специальные (по необходимости):
      • определение антигрупп-антител, резус-антител;
      • на антитела краснухи;
      • волчаночный антиген;
      • токсоплазмоз и др.
    • Исследование мочи (общеклинические):
      • белок;
      • сахар.
    • Специальные (по необходимости):
      • определение содержания нитритов;
      • ацетона.
    • Взятие мазков на микрофлору.

Б. Текущий регулярный антенатальный уход включает

  1. Оценку общего состояния здоровья.
  2. Оценку психологического здоровья.
  3. Консультации по правильному питанию, физическим занятиям.
  4. Общие советы, касающиеся психологической поддержки во время беременности и в родах.
  5. Физический осмотр включает, в том числе (но не ограничиваясь этим):
    • измерение АД;
    • измерение пульса (не входит в число обязательных проверок);
    • измерение веса;
    • оценку состояние живота, включая измерения высоты стояния дна матки, тоны сердца плода, положение и предлежание плода;
    • оценку гестационного возраста плода по результатам осмотра;
    • выявление варикозных вен, отеков и состояния рефлексов.
  6. Лабораторные анализы. Беременной предлагаются следующие виды лабораторных анализов, в том числе:
    • на гемоглобин, гематокрит или клинический анализ крови (на сроке 28 недель и/или после 32 недель);
    • общий анализ мочи на уровень белка, глюкозы, лейкоцитов, крови, или нитритов (при каждом посещении);
    • тест толерантности к глюкозе (ТТГ) (при наличии показаний);
    • на наличие антител (у женщин с отрицательным резус фактором) – при первом посещении, затем в 28, 32 и 36 недель.

Получение консультаций от специалистов по необходимости.

7. Интранатальный уход

В процессе родов профессиональная акушерка осуществляет наблюдение и оказывает поддержку естественным процессам родов и родоразрешения, оценивая при этом состояние роженицы и ребенка.

В случае выполнения влагалищного исследования с целью оценки прогресса родов необходима минимизация риска занесения инфекции. Асептике уделяется особое внимание.

Степень сглаживания и раскрытия шейки матки, уровень стояния предлежащей части, и положение ребенка на момент каждого исследования оцениваются и документируются.

  1. Наблюдение и оценка состояния женщины:

    Частота измерения АД.

    Однократно при первичном осмотре. Далее по необходимости.

    Измерение пульса.

    При первичном осмотре, при длительном безводном промежутке (норма – до 100 уд/мин).

    Измерение температуры.

    При первичном осмотре, после отхождения вод.

    Частота влагалищных исследований.

    Первичный осмотр, далее – 1 раз в 4 часа (чаще – по необходимости).

    После отхождения вод влагалищное исследование проводится в стерильных перчатках.

    Степень сглаживания и раскрытия шейки матки, уровень стояния предлежащей части, и положение ребенка на момент каждого исследования оцениваются и документируются.

  2. Наблюдение за состоянием околоплодного пузыря, относительным объемом околоплодных вод, запахом и цветом амниотической жидкости.
  3. Наблюдение и оценка состояния плода.
    Частота выслушивания сердцебиения плода:
    • 1-й период родов (от 4 см до полного раскрытия шейки матки): не реже одного раза в 15 минут или в зависимости от показаний;
    • 2-й период родов (с момента полного раскрытия шейки матки до рождения ребенка): не реже одного раза в 5 минут или в зависимости от показаний.
  4. Наблюдение за прогрессом родов.

    А. Начало родов (активная фаза I периода):

    • раскрытие шейки матки 4 см и более;
    • регулярные прогрессирующие схватки.

      Длительность безводного промежутка – в течение 24 часов до начала активной фазы.

    1. в анамнезе имеются гистероскопия, РДВ, аборты;
    2. в первых родах была кровопотеря 500 мл и более;
    3. имеется дистоция в родах;
    4. отделение плаценты не произошло в течение 30 мин;
    5. появились признаки внутрибрюшного кровотечения: слабость, тахикардия, снижение АД, бледность, холодный пот, головокружение.
    • при отсутствии признаков кровотечения и нормальном состоянии женщины и ребенка отделение плаценты в течение 1 часа после родов;
    • пересечение пуповины после окончания пульсации.
  5. Б. Ведение I периода родов:

    Прогресс в раскрытии шейки матки в течение 2 часов (повторнородящие), 4 часов (первородящие) или опускание головки.

    Длительность II периода родов: первородящие – 4 часа, повторнородящие – 2 часа.

    В. Ведение II периода родов:

    Подготовить место для родов, необходимые инструменты, шовный материал. Подготовить оборудование и место для реанимации новорожденного (тепло, дыхательный мешок и маски к нему, грушу или мукус-экстрактор, пеленки).

    Капельница должна быть подготовлена заранее.

    Введение физраствора внутривенно при кровопотере более 1% от массы тела.

    Г. Ведение III периода родов:

  6. Необходимость в наложении швов:
    • поверхностные трещины на половых губах – по необходимости;
    • разрывы I–II ст. – обязательное наложение швов;
    • разрывы III ст., затрагивающие уретру, анус, прямую кишку или клитор – перевод в роддом.
  7. Осмотр плаценты и оболочек.
  8. Решение любых проблем в соответствии с нормами, приведенными в настоящем документе.
  9. Время нахождения акушерки с женщиной после родов составляет не менее 2 часов.

    До того, как акушерка покинет женщину, она должна убедиться, что:

    • налажена связь матери с новорожденным;
    • за женщиной обеспечен должный уход;
    • ребенок взял грудь;
    • и провести контроль мочеиспускания.

8. Постнатальный уход

После рождения ребенка профессиональная акушерка осуществляет наблюдение и оказывает помощь матери в ходе непосредственного послеродового периода до стабилизации ее состояния и в дальнейшем до завершения постнатального периода.

  • A.?Непосредственный постнатальный уход включает:
    1. определение общего состояния матери;
    2. определение объема кровопотери, профилактику кровотечения (по необходимости);
    3. определение основных показателей состояния организма;
    4. определение сокращения, высоты стояния, размеров матки;
    5. определение функции кишечника/мочевого пузыря;
    6. определение необходимости наложения швов на разрывы/эпизиотомию и проведение этой манипуляции;
    7. содействие в процессе бондинга между матерью и новорожденным и адаптации членов семьи;
    8. содействие в налаживании грудного вскармливания;
    9. рекомендации по уходу за собой и за новорожденным в первые дни после родов;
    10. обсуждение с матерью волнующих ее вопросов.
  • Б.?Текущий регулярный постнатальный уход включает:
    1. определение общего состояния матери;
    2. осмотр молочных желез;
    3. наблюдение за сокращением матки, оценка послеродовых выделений;
    4. определение состояния живота, включая твердость и высоту дна матки;
    5. определение функции кишечника/мочевого пузыря;
    6. осмотр и оценку состояния промежности (при наличии показаний);
    7. содействие в грудном вскармливании и адаптации членов семьи;
    8. обсуждение с матерью волнующих ее вопросов;
    9. по необходимости:
      • а) снятие швов;
      • б) анализ крови на гемоглобин;
      • в) советы по ГВ, контрацепции.

9. Уход за новорожденным

После рождения ребенка акушерка осуществляет наблюдение за новорожденным во время периода ранней адаптации и в дальнейшем до завершения постнатального периода.

  • A.?Уход непосредственно после рождения включает:
    1. определение общего состояния ребенка;
    2. определение основных показателей состояния организма;
    3. оценку цвета кожных покровов;
    4. определение мышечного тонуса и рефлексов;
    5. определение числа баллов по шкале Апгар в возрасте 1 и 5 минут (а также 10 минут – при наличии показаний);
    6. измерение температуры;
    7. оценку характера и усвоения питания;
    8. определение функции кишечника/мочевого пузыря;
    9. пережатие/перерезание и обработка пуповины после прекращения пульсации;
    10. физический осмотр новорожденного, включая антропометрические измерения;
    11. по необходимости:
      • а) первичную помощь;
      • б) взятие пробы крови из пуповины;
    12. консультацию с неонатологом;
    13. обсуждение с членами семьи волнующих их вопросов.
  • Б.?Текущий регулярный уход за новорожденным включает:
    1. определение основных показателей состояния организма, включая оттенок кожи и температуру;
    2. определение мышечного тонуса и рефлексов;
    3. контроль процесса заживления пупочной ранки;
    4. оценку характера и усвоения питания;
    5. оценку функции кишечника/мочевого пузыря;
    6. оценку весовой кривой;
    7. оценка степени желтухи, гипербилирубинемии (по показаниям);
    8. обсуждение с членами семьи волнующих их вопросов.

10. Медицинские консультации и направление к врачам

При наличии любых существенных отклонений от нормы (включая отклонения в результатах лабораторных анализов, на протяжении беременности и родов и/или относящиеся к новорожденному) профессиональная акушерка консультируется с врачом. В случае необходимости направления к врачу, профессиональная независимая акушерка поддерживает контакт с врачом, по возможности вплоть до разрешения проблемы. Профессиональной акушерке надлежит продолжать уход за беременной или роженицей в максимально возможной степени и в соответствии с ее пожеланиями, по возможности присутствуя при родах.

Ниже перечислены состояния, которые требуют консультации с врачом и могут потребовать направления к врачу и/или передачи беременной или роженицы в родильный дом или медицинское учреждение.

  1. Сопутствующие состояния, в том числе:
    • болезнь сердца;
    • активный туберкулез;
    • астма (в тяжелой или медикаментозно некупируемой форме);
    • болезнь почек;
    • заболевания печени;
    • заболевания эндокринной системы;
    • существенные гематологические нарушения;
    • неврологические нарушения;
    • гипертоническая болезнь;
    • злокачественные новообразования;
    • сахарный диабет;
    • аутоиммунные заболевания, требующие медикаментозного лечения во время беременности;
    • кесарево сечение с вертикальным разрезом в анамнезе;
    • три или более кесаревых сечений в анамнезе;
    • кесарево сечение в анамнезе менее чем за год до ПДР;
    • текущий алкоголизм или злоупотребление алкоголем;
    • текущая наркомания или злоупотребление лекарственными препаратами;
    • текущее психическое заболевание в тяжелой форме;
    • мертворожденный в анамнезе;
    • патология малого таза, узкий таз;
    • изоиммунизация;
    • положительный результат пробы на ВИЧ;
    • любое другое состояние которое, по оценке акушерки, несет в себе угрозу для здоровья беременной или плода.
  2. Антенатальные состояния в том числе:
    • роды на сроке беременности менее 37 недель;
    • положение плода, не являющееся головным на сроке доношенности;
    • многоплодие;
    • кровотечение;
    • гестационный диабет;
    • анемия в тяжелой форме, не реагирующая на терапию;
    • преэклампсия;
    • значительное расхождение в размерах плода и данных о гестационном возрасте;
    • тромбоз глубоких вен;
    • наличие сведений о фетальных аномалиях или состояниях, обусловленных/отягченных условиями рождения (при совместимости состояния ребенка с жизнью);
    • угрожающий или самопроизвольный аборт на сроке более 12 недель;
    • отклонения от нормы по результатам УЗИ;
    • изоиммунизация;
    • документально зафиксированные аномалии или предлежание плаценты;
    • документально зафиксированная низко расположенная плацента (у беременной с кесаревым сечением в анамнезе);
    • переношенная беременность (> 42 полных недель);
    • положительный результат пробы на антитела к ВИЧ.
  3. Интранатальные состояния:
    • страдание плода;
    • кровотечение;
    • наличие мекония в амниотической жидкости в отсутствие непосредственного наступления родов; содержание густого мекония в амниотической жидкости на любом этапе родов;
    • существенный подъем артериального давления на 30/15 выше относительно нормальных для данной роженицы показателей в сочетании с протеинурией или без таковой, или артериальное давление 140/90 или выше;
    • подъем температуры у роженицы > 38°С;
    • поперечное положение плода;
    • первичную вспышку генитального герпеса;
    • выпадение пуповины;
    • требование медикаментозного обезболивания, поступившее от роженицы;
    • отсутствие прогресса в родах:
      • а) у первородящей: отсутствие изменения в раскрытии шейки матки и отсутствие изменения в опускании предлежащей части на протяжении 4 часов в активной фазе первого периода родов; отсутствие опускания предлежащей части на протяжении 2 часов во втором периоде родов;
      • б) у повторнородящей: отсутствие изменения в раскрытии шейки матки и отсутствие изменения в опускании предлежащей части на протяжении 2 часов в активной фазе первого периода родов; отсутствие опускания предлежащей части на протяжении 1 часа во втором периоде родов.
  4. Постнатальные состояния (от момента родов до 6 часов после родов):
    • судорожный припадок;
    • существенное кровотечение, не реагирующее на терапию;
    • задержка отделения плаценты;
    • продолжительная нестабильность основных показателей состояния организма у роженицы;
    • выпадение матки;
    • инверсия матки;
    • необходимость наложения швов на разрыв(-ы)/эпизиотомию, выходящих за рамки компетенции профессиональной независимой акушерки;
    • анафилаксия.
  5. Постнатальные состояния новорожденного:
    • менее 7 баллов по шкале Апгар в возрасте пяти минут (без существенных улучшений к 10 минутам жизни);
    • устойчивый респираторный дистресс-синдром;
    • устойчивые нарушения работы сердца;
    • центральный цианоз или бледность;
    • подъем температуры > 38°С;
    • клинические признаки гипогкликемии;
    • вес при рождении < 2500 граммов;
    • выраженные клинические признаки недоношенности;
    • существенная желтуха или желтуха на сроке до 24 часов жизни;
    • потеря > 10% веса, отмеченного при рождении/остановку в весе;
    • выраженные серьезные врожденные аномалии;
    • существенная родовая травма;
    • другие состояния, оценка которых выходит за рамки компетенции акушерки.
  6. Послеродовое состояние матери (от 6 часов после родов до 6 недель после родов):
    • подъем температуры выше 38°С;
    • субинволюция матки;
    • признаки воспалительного процесса матки;
    • чрезмерная слабость;
    • позднее послеродовое кровотечение;
    • признаки тромбофлебита;
    • мастит, не поддающийся терапии;
    • психологические симптомы, мешающие нормальному формированию материнско-детской связи;
    • боль в районе малого таза;
    • наличие ректовагинально свища, ректоцеле, цистоцеле;
    • другие состояния, оценка которых выходит за пределы компетенции акушерки.
  7. Послеродовое состояние новорожденного (от 6 часов после родов до 6 недель после родов):
    • признаки дыхательной недостаточности;
    • выделение пены изо рта;
    • шумное или звучное дыхание;
    • цианоз;
    • желтушная окраска кожи, возникшая раньше конца 2-х суток;
    • отсутствие сосательного рефлекса в течение суток после родов;
    • снижение тонуса мышц;
    • отсутствие или снижение рефлексов новорожденного;
    • тяжелые родовые травмы;
    • видимые пороки развития, препятствующие нормальной адаптации новорожденного;
    • появление примесей крови в содержимом желудка или кишечника;
    • патологическое развитие процесса заживления пупочной ранки, кровотечение из неё;
    • другие состояния, оценка которых не входит в компетенцию акушерки.

11. Неотложная помощь

Перечисленные ниже процедуры профессиональная акушерка имеет право выполнять только в критических ситуациях, когда существует риск для жизни и здоровья роженицы или новорожденного.

  1. сердечно-легочная реанимация с использованием дыхательного мешка Амбу..
  2. эпизиотомия;
  3. введение окситоцина с целью купирования послеродового кровотечения;
  4. ручное обследование матки после родов и отделение плаценты и выделение последа с целью купирования тяжелого кровотечения при задержке отделения плаценты.

12. Действия, запрещенные акушерке

  • A.?Лекарственные препараты

    Акушерка не имеет права вводить любые назначенные врачом препараты или делать инъекции любого рода, исключая случаи, описанные в Разделе X «Введение прописанных лекарственных препаратов».

    1. Применение синтетических простагландиновых соединений (препаратов простагландина Е2 («Энзопрост») или мизопростола («Сайтотек») не допускается даже по назначению врача.
    2. Интранатальное введение родостимулирующих препаратов, таких как окситоцин, запрещено независимо от способа введения.
  • Б.?Хирургические процедуры

    Профессиональная акушерка не имеет права применять какие-либо оперативные приемы или выполнять хирургические операции, за исключением:

    1. вскрытия околоплодного пузыря;
    2. эпизиотомии и последующего наложения швов;
    3. наложения швов на промежность/влагалище;
    4. зажатия/перерезания пуповины новорожденного.
  • В.?Роды с применением инструментов

    Профессиональная акушерка не имеет права применять щипцы и/или вакуум-экстрактор в целях родовспоможения.