Прошлое и будущееИстория американского акушерства

из учебника Бонни Грюнберг «БЭСТ – Большой экстренно-ситуационный тренинг для самостоятельных акушерок»

Большой экстренно-ситуационный тренинг для самостоятельных акушерок

Часть I | Часть III | Часть IV

Часть II

Официальное медицинское образование в начале XIX века не давало врачам существенного преимущества перед акушерками. Медицинская наука того времени находилась в стадии детства. Медицинские школы предоставляли обучение в лекционной форме от нескольких месяцев до двух лет, без практики, а для поступления в такие учебные заведения не требовалось даже аттестата об окончании средней школы. Врачей учили, что регулярное мытье есть зло, а лечить большинство недугов следует «героическими» методами, такими как кровопускание, клизмы (иногда с соединениями ртути) и опиум. Травы и диета, используемые акушерками и целителями без формального образования, часто были менее опасны для пациентов. Но врачи утверждали, что благодаря диплому и инструментам они могут вытащить ребенка из утробы, если природа не помогла матери родить самостоятельно. Таким образом, они заручились поддержкой высших слоев общества, к которым обычно и сами принадлежали, и их политическое влияние усилилось.

Безопасность и компетентность акушерок варьировалась так же сильно, как безопасность и компетентность врачей. Хотя акушерки, эмигрировавшие из Европы, часто были хорошо образованы, большинство коренных акушерок обычно получали свои навыки путем ученичества, и их клиентура обычно состояла из бедных, в основном чернокожих и белых сельских жителей.

К 1830 году 13 штатов выпустили законы, предоставившие врачам исключительное право лечить. Общественность взбунтовалась, и возникло Народное движение здоровья 1830–40 годов, социальный бунт ранних феминисток и рабочего класса, которые выступали за то, что люди имеют право распоряжаться своим здоровьем и утверждали, что пропаганда здорового образа жизни лучше, чем грубое лечение врачей. Это движение породило новые разновидности альтернативной медицины, которые завоевали почти такое же, если не большее, доверие, как аллопатическая медицина. Стало неясно, какие врачи были «настоящими» врачами, и к 1840-м годам большинство штатов отменили законы о лицензировании. В новые медицинские школы принимались женщины на том основании, что они не менее квалифицированны, чем мужчины. Народное движение здоровья потеряло популярность и влияние, по мере того как начались разногласия внутри самого движения.

Возродилась аллопатическая медицина, и в 1848 году врачи основали Американскую медицинскую ассоциацию. Медицинские общества штатов и графств снова обрели влияние. В последующие годы врачи атаковали врачевателей, не входящих в официальную медицину, и женщин-врачей.

В том же году у американских акушерок наконец появилась возможность получать образование в Бостонском женском медицинском колледже, основанном Сэмюэлем Грегори при яростной оппозиции Бостонского медицинского общества. Грегори был глубоко убежден, что мужчины не должны принимать роды, и начал преподавать женщинам 3-месячный курс акушерства. Клеветники утверждали, будто женщины-акушерки и женщины-врачи эмоционально, физически и интеллектуально уступают мужчинам и не способны принимать роды. Более того, они считали, что матка и нервная система связаны, и женщины, серьезно занимающиеся образованием, становятся бесплодными. К концу XIX века большинство акушерок не получали адекватного образования.

Гинекология в медицинских школах, которые все еще выпускали врачей без научного образования, тоже преподавалась беспорядочно или вообще не преподавалась. Современная гинекология начала развиваться только тогда, когда были признаны принципы анестезии, антисептики и гемостаза. Ординатура по акушерству и гинекологии появилась только в начале XX века.

В конце XIX века врачи Франции и Германии начали развивать по-настоящему научную базу медицины. В 1883 году в Балтиморе открылся Университет Джонса Хопкинса, где стали преподавать этот новый вид медицины, делая упор на исследования и практику, и где впервые медицинская школа вошла в состав полноценного университета. Миллионеры «Позолоченного века» основали фонды, которые стали вливать деньги в учреждения, действующие по модели Джонса Хопкинса. Более мелкие и бедные медицинские школы, куда принимались чернокожие и женщины, были лишены такой щедрости, и многие из них закрылись. Врачи-аллопаты обрели власть и стали использовать ее для дискриминации врачей других направлений, монополизировали исключительное право выписывать лекарства и получили полный контроль над допуском пациентов в больницы.

В начале XX века акушерки, большинство из которых приобретали навыки путем ученичества у более опытных коллег, принимали 50% американских детей. Врачи-акушеры видели в них конкуренток и поспешили заполучить в больницы даже самых бедных женщин, не только для того, чтобы увеличить свои доходы, но также и для того, чтобы обеспечить студентов-медиков «живыми учпособиями». Местные акушерки ограничивались только тем, что присутствовали на родах, принимали ребенка, помогали родить плаценту, и помогали членам семьи по дому в течение нескольких дней после родов. Даже при этом, исследование одного профессора из Университета Джонса Хопкинса в 1912 году показало, что большинство американских врачей были менее компетентны, чем акушерки. У пациенток врачей существенно чаще развивался сепсис, и врачи чаще проводили хирургические вмешательства, которые были опасны для матери и ребенка. В Ньюарке, штат Нью-Джерси, в 1921 году у традиционных акушерок уровень материнской смертности составлял 22 на 10 000 родов, а у врачей 87 на 10 000 родов.

Но у врачей было больше политического влияния и они были лучше организованы, поэтому разные штаты начали объявлять акушерок вне закона. Этот запрет полностью лишил акушерской помощи бедных женщин и женщин рабочего класса. Исследование уровня детской смертности в Вашингтоне показало, что смертность новорожденных возросла сразу после того, как было запрещено домашнее акушерство. Одна из причин успеха американской аллопатической медицины – ее хорошая организованность с первых лет ее появления. В 1861 году появилось Бостонское акушерское общество, и в течение 5 лет свои собственные организации возникли у врачей-акушеров Нью-Йорка и Филадельфии. В 1876 году было основано Американское гинекологическое общество, а в 1888 ? Американская ассоциация акушеров, гинекологов и хирургов брюшной полости. Другие возникшие организации поддерживали эксклюзивность за счет малочисленного членства. В 1912 году для изучения и наблюдения за всеми вопросами, касающимися здоровья детей, было создано Детское бюро США. Его исследования обнаружили тревожно высокий уровень младенческой смертности: только в 2 из 15 рассмотренных индустриальных стран уровень младенческой смертности был выше, чем в США. Материнская смертность во время родов также была ужасающей. Деторождение вызывало больше смертей среди женщин, чем любая болезнь, кроме туберкулеза. В трагических исходах обвиняли акушерок, и акушерки повсеместно изображались необразованными, неряшливыми и неквалифицированными. Действительно, некоторые акушерки пользовались ржавыми ножницами, одевались в старые лохмотья и хранили инструменты для выполнения абортов, но даже при этом вмешательства неловких и некомпетентных в акушерстве врачей того времени были не менее опасны для женщин, чем действия необразованных акушерок. Медсестры проводили «Акушерские клубы», где они пытались дать образование традиционным акушеркам в таких основных вопросах, как мытье рук и содержимое акушерского чемоданчика. Инструкторы старались упростить запоминание знаний, выводя ключевые концепции, рифмуя информацию и перекладывая ее на музыку. Американских акушерок учили мыть руки на мотив песни «У Мэри был маленький ягненок». В Европе акушерки изучали анатомию и физиологию, химию, биологию и приобретали клинические навыки по двух- и трехлетним программам и становились компетентными профессионалами.

Среди состоятельных людей стали модными больничные роды с применением закиси азота и акушерского сна. В период экономического роста 1920-х годов образовалась растущая прослойка женщин среднего класса, которые предпочитали посвятить себя дому и семье вместо карьеры. Они часто не могли найти акушерку близкого социального статуса, но не желали приглашать акушерок низкого происхождения. Далее, после 1920-х годов, рождаемость начала стремительно падать. Роды стали особым событием, и семейные пары того времени искали самого лучшего обслуживания в родах, что обычно ассоциировалось с больницами и врачами.

Для решения «проблемы акушерок» организовывались медицинские общества и агентства общественного здравоохранения. Акушерки стали объектом внимания общественности из-за статей в популярных журналах, а штаты проводили ревизию законов и нормативных актов, касающихся акушерок. Кампания против акушерок, нацеленная на искоренение акушерок и проводимая главным образом врачами, достигла своего пика между 1910 и 1935 годами и привела к фактической ликвидации акушерок в Америке. Многие врачи-акушеры видели в акушерках препятствие для распространения акушерства как медицинской специальности и опасались, что не смогут завоевать уважение, доверие и доход, которого они заслуживают, до тех пор, пока необразованные женщины принимают детей. Большинство из них утверждали, что роды опасны по определению, и только умелый врач в современной больнице может спасти мать и ребенка, если возникнут осложнения.

Более того, врачи могли легально избавить от боли в родах. Доктор Джозеф ДеЛи и другие выдающиеся врачи-акушеры утверждали, что роды уже не могут быть естественной функцией организма и являются процессом настолько патологическим, что очень немногим женщинам удается избежать осложнений. Они считали тотальный контроль за процессом родов более безопасным, чем самостоятельные роды. В рамках концепции современных, научных родов врачей-акушеров учили давать женщинам скополамин в начале родов, чтобы стереть память об этом событии, эфир – во втором периоде родов, делать эпизиотомию после раскрытия шейки матки, вытаскивать ребенка щипцами, извлекать плаценту, давать спорынью для сокращения матки после родов и затем зашивать промежность. Роженица почти не принимала участия в этих процедурах.

Тем не менее, чиновники от здравоохранения не всегда соглашались с таким подходом и утверждали, что если акушерок хорошо обучать и контролировать, материнская и младенческая смертность существенно снизятся. В Европе хорошо образованные акушерки принимали большой процент родов, и младенческая смертность была гораздо ниже, чем в Америке. Американские сообщества, предоставлявшие высококачественное акушерское образование, а такие были в Нью-Йорке и в Нью-Джерси, также показывали отличные результаты.

В 1921 году Акт Шеппарда-Таунера о защите материнства и детства обеспечил федеральное финансирование штатов для предоставления медицинского обслуживания матерям и детям. К 1929 году уже в 29 штатах акушеркам предоставлялось образование или кураторство, но из-за оппозиции Американской медицинской ассоциации срок действия этого акта истек в том же году. Ввод любой программы обучения акушерок снижал материнскую смертность, а там, где практика акушерок приходила в упадок, материнская и младенческая смертность неизбежно возрастали, но, несмотря на это, большинство медицинских организаций продолжали противостоять акушеркам. В 1929 году на всю страну было 5 300 врачей, специализирующихся в акушерстве и гинекологии, а более 90% всех родов принимали врачи общей практики.

Продолжение следует

Часть I | III | IV