О физиологическом ведении третьего периода родов для предупреждения послеродовых кровотеченийДжуди Шломе Кохейн

Перевод:: Екатерина Шаховская

Статья впервые опубликована в английском журнале «Акушерский дайджест MIDIRS», том 20, № 3, сентябрь 2010, с. 348–351 (Judy Slome Cohain “Towards a physiological management of the third stage that prevents postpartum haemorrhage”, vol. 20, #3 September 2010, pp. 348–351). Публикуется с разрешения редакции.

Уровень послеродовых кровотечений у женщин из группы низкого риска, родоразрешенных через естественные родовые пути, в Западном мире составляет 5% (при кровопотере равной 500 мл), 1% (при кровоптере равной 1000 мл), и, кроме того, 1% женщин производилось переливание крови в результате этих осложнений. В то время как многие считают, что эти осложнения являются приемлемым побочным эффектом родов, необходимо поставить вопрос, почему как активная, так и выжидательная тактика, как оказалось, не ведут к снижению этих показателей, и связано ли это со скоростью рождения плаценты, как ключевым фактором, которому не придавали особого значения. Активная тактика ведения третьего периода родов приводит к послеродовым кровотечениям из-за повышенного количества ручных отделений плаценты, а выжидательная тактика приводит к повышенному количеству атоний при запаздывании рождения плаценты. Поскольку большая часть специалистов признает, что более короткий третий период ведет к снижению уровня послеродовых кровотечений, это влечет за собой пересмотр взглядов на тактику ведения третьего периода. По всей видимости, знание о том, что подавляющее большинство плацент рождается через пять минут, было забыто в те времена, когда женщинам вводили анестезию во время родов. Ожидание признаков отделения плаценты приводит к ненужным задержкам в третьем периоде, повышая, таким образом, уровень послеродовых кровотечений. Я разработала протокол, основанный на определении времени действия и бездействия необходимого для рождения плаценты в положении на корточках через три, четыре и пять минут от момента рождения ребенка. Эта идея родилась при попытке предотвратить послеродовые кровотечения, основываясь на мысли о том, что рождение через естественные родовые пути плаценты, которая весит один килограмм, требует от матери усилий, а не пассивности. В моей практике в результате 350 домашних родов подряд, проведенных по этому протоколу, уровень послеродовых кровотечений (с объемом кровопотери, равным 500 мл) составил 0,6%, что было гораздо лучше по сравнению с уровнем послеродовых кровотечений при ведении третьего периода по опубликованным протоколам.

Предпосылки

Одним из важных аспектов работы акушерки является наблюдение, а также размышления о том, что эти наблюдения означают. Большинство узаконенных точек зрения на анатомию и физиологию получены из опытных наблюдений. Такая практика как никогда важна и необходима в работе независимой акушерки, так как организация ее работы включает в себя непрерывное наблюдение за каждой беременной, что позволяет акушерке составить более целостную точку зрения; а поскольку она имеет меньше поддержки извне, исходы родов у нее обычно являются непосредственным результатом ее труда.

В западном обществе женщины приняли для себя образ жизни, весьма далекий от того, который вели их эволюционные предки – приматы. Изобретение стульев привело к тому, что люди стали предпочитать сидячую позу положению на корточках. С течением времени стиль жизни становился все более изощренным, и большинство женщин в Западном мире утратили привычку сидеть на корточках и потеряли силу мышц и коленей, участвующих в обычном положении на корточках при акте мочеиспускания и дефекации, поскольку сейчас широко распространено использование туалетов для этих функций. Кроме того, в поведении высших приматов можно наблюдать методы защиты и профилактики, которые в настоящее время большей частью утрачены в социальных нормах деторождения в Западном мире. Например, если неизвестный примат приблизится к матери-горилле и ее детенышу непосредственно после родов, горилла почувствует опасность и будет нападать. Инстинкт женщины-матери по защите детей от опасностей может быть уже полностью утрачен, а может быть, и нет, но в настоящее время очень редко можно видеть его проявления во время родов, когда большинство женщин рожают в больницах и доверяют своих новорожденных детей целой толпе незнакомцев. Трудно вести спор о физиологическом ведении родов, какими они были в течение миллионов лет, в нынешней обстановке, и, возможно, это даже более трудно, когда дело касается вопроса рождения плаценты.

Ни активная, ни выжидательная тактика не являются физиологичными

В настоящее время в рамках западного здравоохранения существует два основных подхода к ведению третьего периода родов. Первый называется «активной» тактикой ведения при изгнании плаценты, а второй называется «выжидательной» тактикой или «пассивный, физиологический подход без вмешательств» (МакДональд, 2007). Однако, фактически, оба они являются активными тактиками ведения третьего периода, и, что особенно важно, ни один из подходов не способен снизить или предотвратить послеродовые кровотечения у женщин из группы низкого риска (Фахи, 2009).

Активная тактика заключается в том, что плаценте активно помогают опуститься и пройти через шейку путем потягивания за пуповину. При этом необходимо введение утеротонических средств в течение одной минуты после рождения ребенка. Активная тактика имеет серьезный недостаток – при ней повышается количество ручных отделений плаценты, а кроме того, боли, вызванные утеротоническими средствами, мешают матери сосредоточиться на налаживании грудного вскармливания. Снижение уровня послеродовых кровотечений принято связывать с активной тактикой ведения третьего периода родов, но не в абсолютных цифрах, а только по сравнению с результатами выжидательной тактики. МакДональд, Мэганн и др., (2005) пришли к заключению, что продолжительность третьего периода родов является ключевым фактором снижения количества послеродовых кровотечений и применения утеротонических средств. Всякое снижение количества послеродовых кровотечений при использовании активной тактики может не иметь никакого значения для матки, потому что дерганье за пуповину позволяет вывести плаценту более быстро, чем при выжидательной тактике, однако оно может привести к обрыву пуповины, а иногда – к задержке частей плаценты и необходимости ручного обследования стенок матки, если плацента не родится через 10–15 минут после рождения ребенка.

Как же можно ожидать, что липкая плацента весом 1 килограмм, спаянная с липкими же слизистыми оболочками, выскользнет из матки через частично закрытую шейку и пройдет через узкое влагалище самостоятельно и достаточно быстро, чтобы избежать избыточной кровопотери, если женщина сильно тужилась, даже чтобы родить ребенка весом 2–2,5 килограмма? Приблизительно в 96% случаев плацента рождается без особых осложнений при использовании выжидательной тактики, хотя это и требует некоторых усилий со стороны матери. Но 4% случаев выжидательного ведения третьего периода родов приводят к послеродовым кровотечениям с потерей более 500 мл крови (Комбс и др. 1991, Джансенн и др. 2002, Гофмейр и др. 2008, Джансенн и др. 2009). Упомянутое исследование предлагает нам теорию, объясняющую эти показатели, и она заключается в том, что выжидательная тактика задерживает рождение плаценты, необходимое для опорожнения матки, что в свою очередь не позволяет матке сократиться и уменьшить площадь раны, образовавшейся в месте прикрепления плаценты.

Поскольку выжидательная тактика часто влечет за собой вмешательство, то «пассивность» или «невмешательство» – это ошибочные термины. «Физиологичное» ведение родов тоже может быть неверным названием, так как отказ женщин сесть на корточки сразу после родов не может быть физиологичным, но, скорее всего, связан со сравнительно недавним изобретением домашнего туалета. Принятие положения на корточках через 10–15 минут после родов не является ни физиологичным, ни научно обоснованным, так как статистика показывает, что даже пятиминутная задержка рождения плаценты ведет к двукратному повышению уровня послеродовых кровотечений (Маганн и др. 2005).

«Инстинктивное» ведение третьего периода – это оксюморон. Инстинктивные роды не делятся на первый, второй и третий период с различными тактиками ведения каждого из них. Можно предположить, что третий период будет инстинктивным в том случае, если плацента родится немедленно за рождением ребенка, вытянутая за счет отсасывающего эффекта, создаваемого телом ребенка, так как он оставляет за собой относительно безвоздушную полость. Единственным аргументом против рождения плаценты на корточках в течение пяти минут является не основанное ни на каких доказательствах ощущение, что не физиологично вмешиваться в рождение плаценты в первые 10–15 минут, если она не родится «сама собой». Желание вести третий период родов физиологично восхитительно, но оно не согласуется с тактикой ведения родов, применяющейся в настоящее время в Западном мире. Сколько женщин захочет рожать физиологично, если это понятие будет означать добираться до больницы пешком, набирать воду для питья из реки, отказаться от использования электричества, от еды и питья, для производства которых используется электричество или газ, выходить на улицу «в кустики» на задворках больницы? Большинство женщин лишаются этой физиологичности, когда они покидают уединенность собственного дома, чтобы рожать в обществе посторонних людей, и кроме того берут машину, чтобы добраться туда. Непонятно, почему желание вернуться к природе внезапно всплывает на поверхность, когда речь заходит о первых 10–15 минутах после рождения ребенка. Женщины редко возражают против того, чтобы сесть на корточки для рождения плаценты в течение первых 4–5 минут, если им объяснить, что пятиминутное промедление удваивает риск послеродового кровотечения.

Отделение плаценты занимает «всего несколько минут»

В 16-м издании Williams Obstetrics (Вильямс и др. 1980) рождение плаценты описано в мельчайших подробностях:
«…в то время как ребенок рождается (заметьте: не после, а ВО ВРЕМЯ рождения ребенка) матка немедленно спонтанно сокращается до размера уменьшившегося содержимого. В норме к моменту рождения ребенка полость матки почти исчезает, и орган состоит почти полностью из плотной мышечной массы, при этом дно расположено выше пупка. Это быстрое уменьшение размеров матки неизбежно сопровождается уменьшением площади того места, где прикрепляется плацента. Из-за низкой эластичности ткани плаценты она вынуждена отслаиваться. Во время кесарева сечения это явление можно наблюдать воочию, если плацента расположена по задней стенке матки… Отделение плаценты происходит в течение всего нескольких минут после рождения ребенка… Оболочки обычно остаются на месте до тех пор, пока отделение плаценты не будет почти полностью закончено. Затем они отслаиваются от стенки матки, частично за счет дальнейших сокращений миометрия, и частично за счет того, что отделившаяся плацента тянет их за собой по мере того, как она опускается в нижний маточный сегмент под действием силы тяжести и сокращений матки… Если женщина находится в вертикальном положении, плацента может выйти под действием внутрибрюшного давления, но женщины в лежачем положении чаще всего не могут изгнать плаценту самопроизвольно».

По исследовательским данным, в течение пяти минут плацента рождается в 50% случаев (Домбровски и др. 1995); однако этот показатель был нарушен рутинным введением окситоцина перед рождением плаценты, который может замедлить или препятствовать рождению плаценты из-за закрытия шейки матки.

Последние ультразвуковые исследования (Герман 2002, Мо и Роджерс 2008) уделяли много внимания документированию того факта, отделяется ли плацента вся одновременно (монофазно) или с нескольких сторон (многофазно). Многофазное отделение наблюдалось в дальнейшем или справа, или слева или с двух сторон. Эти подробные наблюдения не имеют значения для предотвращения послеродовых кровотечений. Продолжительность времени, необходимого для отделения плаценты, не отмечалась ни в одном ультразвуковом исследовании. Эти исследования могут быть только отчетной частью истории, так как они относятся только к плацентам, рожденным в положении на спине. Ни в одном из исследований не проверялось, когда или как отделяется плацента, если женщина находится в вертикальном положении или на корточках.

Подсчет секунд

Средняя продолжительность третьего периода родов составляла семь минут у женщин без послеродовых кровотечений и девять минут у женщин с послеродовыми кровотечениями (Маганн и др. 2005). Секунды имеют большое значение для послеродовых кровотечений. Маганн установил, что риск послеродового кровотечения (> 1000 мл) в два раза выше, если третий период родов длится более 10 минут по сравнению с третьим периодом продолжительностью менее 10 минут, в четыре раза выше, если третий период длится более 20 минут по сравнению с третьим периодом продолжительностью менее 20 минут, и в шесть раз выше, если третий период длится более 30 минут по сравнению с третьим периодом продолжительностью менее 30 минут. Каждой из 6 588 женщин, участвовавших в этом исследовании, вводился 1 единица окситоцина при рождении плечиков и в 5,1% случаев родов через естественные родовые пути наблюдалась кровопотеря более 1000 мл.

Вертикальное положение исключается в период действия поверхностной анестезии

Хотя в издании учебника Williams Obstetrics (Вильямс и др. 1980) говорится о целесообразности вертикального положения женщины при рождении плаценты, протоколы, очевидно, были вынужденно приспособлены под женщин, которые получали анестезию во время родов через естественные родовые пути и были не в состоянии находиться в вертикальном положении во время третьего периода родов. Несмотря на то, что поверхностная анестезия опиатами и хлороформ не используются последние 30 лет, нынешние протоколы ведения третьего периода родов не пересматривались, чтобы отразить это изменение. Подоплекой этого факта может быть то, что предпочтение отдается вмешательству больничного персонала, а не доверию к действиям самой женщины. Типичная западная практика включает в себя большое количество стандартных процедур, проводимых женщинам из группы низкого риска, таких как: пренатальное ультразвуковое исследование, стимуляция родов, эпидуральная анестезия, вакуум экстракция плода и кесарево сечение, которые считаются необходимыми для рождения здорового ребенка, в то время как на самом деле запланированные домашние роды с акушеркой сопровождаются очень малым количеством подобных процедур и завершаются в равной степени хорошими результатами (Джанссен и др. 2002, Джансенн и др. 2009).

Из-за сомнений [медиков] в способности женщины родить без посторонней помощи широко распространено возражение против перевода женщины в подходящее положение, как например, положение на корточках, несмотря на очевидное в таком случае содействие силы тяжести и силы мышц диафрагмы и брюшного пресса своевременному отделению и рождению плаценты. И Маганн и др. (2005), и Домбровски и др. (1995) в совокупности наблюдавшие более 52 000 родов, выявили, что у женщин, родивших плаценты в течение первых пяти минут, уровень послеродовых кровотечений был самым низким. Исследователи допускают, что «абсолютное большинство женщин находилось под эпидуральной анестезией», и это затрудняло их перевод в положение на корточках. Однако их заключение состояло не в том, что нужно помочь женщине справиться с рождением плаценты самостоятельно, а в том, чтобы уменьшить время в протоколе для ручного отделения плаценты с 30 минут после родов до 18 минут (Маганн и др. 2005) или до 15 минут (Домбровски и др. 1995). В популяции, где не используется эпидуральная анестезия, я предлагала женщинам справиться с рождением плаценты самостоятельно, приняв пять минут за разумную величину, и создала «Протокол 3, 4, 5, 10» для ведения третьего периода родов (Кохейн 2010).

Новое определение допустимой кровопотери

Если бы о строительной фирме было известно, что в 5% построенных ею домов во время дождя протекают крыши (послеродовое кровотечение), а 1% домов требуется дорогостоящий ремонт (переливание крови) после каждого использования, ее дела вряд ли бы шли хорошо. Ни активная, ни выжидательная тактика ведения «не дает значительного стойкого снижения уровня послеродовых кровотечений, зарегистрированных в индустриальных странах в последнее время» (МкДональд 2007). Это означает, что обе тактики обычно приводят к кровотечениям в 5% случаев или более, а уровень переливаний крови составляет 1–2%. Я спрашиваю: зачем нужны эти чрезмерные кровопотери – в одних из каждых 20 родов – и кровопотери, вполне оправдывающие переливания крови приблизительно в одних из каждых 100 родов?

Точный объем кровопотери оценить трудно, но не при послеродовом кровотечении.

Широкий разброс данных о послеродовых кровотечениях можно объяснить неточной оценкой кровопотери (МкДональд 2004). Если женщина рожает сидя на корточках, использование специальной чаши во время родов и последующее измерение с помощью мерной чашки является, возможно, наиболее точным способом измерения кровопотери. Проблема состоит в определении примеси амниотической жидкости и мочи, и таким образом переоценка объема кровопотери в целом снижает риск ее недооценки. Может быть трудно точно отличить 300 мл от 600 или 700 мл. Однако кровопотеря, равная 2 чашкам, или 500 мл, определяется относительно по мере переполнения стандартной одноразовой пеленки 60х90 и появления выделений на кровати, стуле, полу, гигиенической прокладке или ванне. В качестве альтернативы, если при массаже матки появляются один или более сгустков диаметром 10 см, это позволяет предположить наличие послеродового кровотечения. Это основывается на расчете, что объем одного круглого кровяного сгустка диаметром 10 см = (4/3)(5)3 = 524 мл. Измерение диаметра круглого кровяного сгустка является навыком практикующей акушерки, подобным ее умению измерять раскрытие шейки матки. Если он диаметром 15 см, объем кровопотери составляет 1766 мл.

Протокол

«Протокол 3, 4, 5, 10» для третьего периода родов предусматривает использование электронных часов или программируемого звукового таймера, который объявляет через три минуты «если хотите», через четыре минуты – «подъем! на корточки!», и через пять минут – «тужьтесь сильнее, если плацента не вышла самостоятельно». Через 10 минут – «проверьте кровопотерю». Возможно использование специальной чаши.

Уже обсуждался вопрос о положении на корточках для рождения плаценты. Точное время рождения ребенка отмечается по часам и сообщается довольно громко вслух, чтобы не терять счет времени. Непосредственный продолжительный контакт кожа-к-коже с новорожденным ребенком, начинающийся в течение первых 3 минут после рождения, осуществляется по возможности, но рекомендуется. Через три минуты смотрят, перестала ли пульсировать пуповина и перерезают ее. Через четыре минуты: если плацента еще не родилась, помогают матери сесть на корточки. Матери предлагают вытолкнуть плаценту без схватки. Через пять минут: если плацента все еще не родилась, способствуют дальнейшему выходу пуповины наружу еще на 5–20 см путем осторожного потягивания за нее вниз с целью опустить плаценту достаточно низко, чтобы побудить женщину тужиться. Через десять минут: проводят массаж матки и оценивают кровяные сгустки.

Под женщину, когда она сядет на корточки, можно поместить специальную чашу для оценки объема кровопотери. Непосредственно после рождения плаценты матери дают гигиеническую прокладку, помогают лечь на кровать и прикладывают ребенка.

Если кровотечение из влагалища продолжается скорее в виде струи шириной 1,5–2 см, чем по каплям или в виде мазни на гигиенической прокладке, то проводится внутримышечная инъекция 1 единицы питоцина (окситоцин) или 0,2 мл метергина через десять минут после родов. Предлагается раннее прикладывание ребенка к груди.

Что касается вопроса, почему первый интервал равен трем минутам, то 99% пуповин прекращают пульсировать через три минуты (МкДональд 2007). Время наложения клемм на пуповину не влияет на частоту послеродовых кровотечений (МкДональд 2007); однако, сохранение связи между матерью и ребенком часто мешает матери сесть на корточки, а время совершения этого действия имеет решающее значение. Если пуповину не перерезать, то попытки приспособить ребенка к положению матери могут задержать рождение плаценты.

Результаты

«Протокол 3, 4, 5, 10» к настоящему моменту был использован в родах у 350 женщин, и только у двух из них произошло послеродовое кровотечение (0,6%). Обе эти женщины были из группы высокого риска: одна с тяжелой вульводинией, у которой был необычный разрыв, продольная 1-дюймовая полоса ткани, подобная хрящевой, которая чрезмерно кровоточила (500 мл), и другая, у которой были тяжелые эмоциональные переживания во время родов с желанием умереть (800 мл). Из 350 женщин, рожавших плаценту с использованием «Протокола 3, 4, 5, 10», 347 (99%) родили ее в течение пяти–шести минут. Две женщины, рожавшие девятого ребенка, родили плаценту через 15 минут после рождения ребенка – и в этих случаях никаких тракций за пуповину с целью опустить плаценту не производилось из-за многорожавшей матки, и в одном случае первых родов имелась задержка отделения плаценты, которая была отделена вручную и затем удалена в течение 30 минут. Семи процентам пациенток потребовалась инъекция питоцина или метергина через 10 минут.

Обсуждение

Новые данные, приведенное здесь, показывают, что 99% плацент у матерей, которые садятся на корточки, отделяется и рождается в течение пяти минут после рождения ребенка. Это логично влечет за собой низкий уровень послеродовых кровотечений, при точном измерении объема кровопотери с использованием специальной чаши.

Можно предложить несколько теорий, объясняющих это наблюдение, или сочетание всех их:

  1. Положение на корточках способствует отделению плаценты, которое происходит более быстро.
  2. Сила тяжести, а также сила мышц диафрагмы и брюшного пресса ускоряют рождение уже отделившейся плаценты.
  3. Повышение скорости родов может быть опосредовано неизвестным нейрохимическим механизмом, таким как уверенность матери в своей способности родить.

Рекомендуется проведение исследования в разных популяциях женщин.

Возможно, этот протокол необоснованно задерживает рождение плаценты. Ожидание в течение четырех минут перед тем, как женщина сядет на корточки, было выбрано для того, чтобы позволить пуповине перестать пульсировать через три минуты, для удобства перерезания пуповины прежде, чем женщина сядет на корточки, и чтобы дать женщине немного времени осмотреть своего новорожденного ребенка.

Я склонна остаться с «Протоколом 3, 4, 5», потому что ни одно из двух послеродовых кровотечений вряд ли можно было бы предотвратить с помощью более быстрого рождения плаценты, так как одно произошло из-за разрыва, а другое было спровоцировано психологическим желанием умереть. Тем не менее, не существует данных, не позволяющих женщине сесть на корточки через две или, например, три минуты.

Кого-то может удивить, что «Протокол 3, 4, 5» противоречит практике ожидания четырех классических признаков отделения плаценты. Ожидание этих признаков отделения плаценты ведет только к излишней задержке, которая влечет за собой повышение количества послеродовых кровотечений. К тому же, акушерки должны наблюдать за кровотечением. Раннее появление большого количества крови до истечения четырех минут говорит о том, что плацента отделилась сразу же и готова родиться до того, как пройдет четыре минуты. Когда женщина присядет на корточки в нескольких сантиметрах от пола, акушерке станет трудно видеть объем крови и длину пуповины, и кроме того, положение на корточках делает невозможным пальпацию твердой, округлой матки и не дает посмотреть, поднялась ли матка в брюшную полость. Ожидание схватки ведет только к излишней задержке. Возможно, другие практикующие акушерки пробовали использовать подобные протоколы. Я была бы рада переписываться со всеми читателями по поводу этого протокола с целью найти такой протокол ведения третьего периода родов, который позволит предотвратить послеродовые кровотечения.

Джуди Щломе Кохейн является частнопрактикующей акушеркой и независимым исследователем, работающим в США.

Адрес электронной почты: Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

Список литературы

  1. Cohain JS (2010). A proposed protocol for third stage management. Birth 37(1):84-5.
  2. Combs СА, Murphy EL, Laros RK (1991). Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstetrics and Gynecology 77(1):69-76.
  3. Dombrowski MP, Bottoms SF, Saleh AA et aI (1995). Third stage of labor: analysis of duration and clinical practice. American Journal of Obstetrics and Gynecology 172(4,part l):1279-84.
  4. Fahy FM (2009). Third stage of labour care for women at low risk of postpartum haemorrhage. Journal of Midwifery & Women's Health 54(5):380-6.
  5. Herman A, Zimerman A, Arieli S et al (2002). Down-up sequential separation of the placenta. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 19(3):278-81.
  6. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA (2008). Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3.
  7. Janssen PA, Lee SK, Ryan EM et al (2002). Outcomes of planned home births versus planned hospital births after regulation of midwifery in British Columbia. CMAJ 166(3):315-23.
  8. Janssen PA, Saxell L, Page LA et al (2009). Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician. CMAJ 181(6-7):377-83.
  9. Magann EF, Evans S, Chauhan SP et al (2005). The length of the third stage of labor and the risk of postpartum hemorrhage. Obstetrics and Gynecology 105(2):290-3.
  10. McDonald S (2007). Management of the third stage of labor. Journal of Midwifery & Women's Health 52(3):254-61.
  11. McDonald S, Abbott JM, Higgins SP (2004). Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1.
  12. Mo A, Rogers MS (2008). Sonographic examination of uteroplacental separation during the third stage of labor. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 31 (4):427-31.
  13. Williams JW, Pritchard JA, MacDonald PC (1980). Williams Obstetrics. 16th ed. New York: Appleton-Century-Crofts.
  14. Cohain JS. MIDIRS Midwifery Digest, vol 20, no 3, September 2010, pp 348-351.

Заметка редактора: Недавно был опубликован обзор Кохрейн, который вновь обращает внимание на тактику ведения третьего периода родов: Begley CM, Gyte GML, Murphy DJ et al (2010). Active versus expectant management for women in the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 7.

Обзор MIDIRS этой работы планируется в декабрьском (2011 г.) выпуске Essentially MIDIRS.