Оказывается, кесарево сечение может привести к эндометриозу! Почему тематические исследования скрывают информацию об опасности?Хенси Гоэр

Перевод: Светлана Субботина

Статья впервые опубликована на сайте Science & Sensibility
11 мая 2009 г.
Публикуется с разрешения автора.

Однажды, когда я сводила материалы для главы о кесаревом сечении второго издания моей с Эми книги «Научные факты против акушерских мифов», я наткнулась на е-мейл от Кэрол Сакала с сайта Childbirth Connection. В письме приводились выдержки из отчетов и серий исследований о случаях эндометриоза, развившегося на шраме от кесарева сечения. Начав копаться в этой теме, я обнаружила, что акушерская литература буквально усеяна упоминаниями о подобных фактах.

Это серьезная проблема. Женщины жаловались на периодические боли, которые могли начаться или, по крайней мере, стать настолько сильными, чтобы обратиться за лечением, в любое время после родов – от нескольких месяцев до нескольких лет. Иногда последствия были катастрофическими: это были случаи, когда эндометриоз на шраме от кесарева вызывал упорное кровотечение, приводящее к гистерэктомии, и когда он переходил в рак со смертельным исходом. Авторы исследований сходились во мнении, что эндометриоз в этих случаях, вероятно, развился из клеток эндометрия, попавших в рану во время операции кесарева сечения – эта теория объясняет большинство случаев эндометриоза у женщин, не имевших такого заболевания до операции. Исследователи также придерживались единого мнения в том, что единственным эффективным лечением было широкое иссечение патологического образования вместе с окружающими тканями. Иногда хирургическое вмешательство было настолько обширным, что пациенткам требовалась пересадка тканей. «Хорошая» новость, да? Некоторые авторы тематических исследований сообщали о частоте случаев эндометриоза после кесарева в исследуемых группах от менее 1 на 1 000 женщин до 5 на 1 000; но эти цифры почти наверняка занижены, если учитывать, что эндометриоз после кесарева может развиться годы спустя после родов и что не каждая женщина обращается за медицинской помощью по этому поводу, что некоторым из них будет поставлен неправильный диагноз, а некоторые откажутся от лечения, услышав о том, в чем оно состоит. Как пишут авторы одного из исследований: «Когда мы обсуждали эту тему с коллегами, каждый без исключения врач смог припомнить такой случай из своей личной практики» (стр. 94, Wolf, 1989); и конечно же, даже в этих случаях не были учтены женщины, которые страдают молча.

Так почему же вы никогда не слышали об этом действительно распространенном побочном эффекте кесарева сечения? Во всяком случае, я не слышала, а ведь я занимаюсь именно тем, что слежу за всеми новейшими открытиями в медлитературе. Ответ заключается в том, что «считается», а что «не считается» достаточной доказательной базой. Эндометриоз на шраме от кесарева никогда не появится в рандомизированных контролируемых испытаниях. Даже если эта патология насторожит ученых, исследования, направленные на выявление этой проблемы, должны будут стать чрезвычайно обширными, а последующее наблюдение – непрактично длительным. До тех пор, пока рандомизированные контролируемые исследования учитывают только данные достаточной доказательной базы, все факты, которые не вошли в эту базу, считаются не существующими.

Вы скажете: «Но у нас же есть прекрасные обширные перспективные исследования и анализ данных о заболеваемости после родов в зависимости от способа родоразрешения. Почему в них не включен эндометриоз на шраме после кесарева?» Выводы перспективных исследований зависят от того, каких результатов исследователи заранее решили ожидать и поэтому они наблюдают именно за ними, а базы данных ограничены сведениями, собранными в ходе таких исследований. Вопросы здесь задаете не вы и отвечаете тоже не вы; и именно такой подход приводит к тому, что данные об эндометриозе на шраме от кесарева сечения теряются в этих базах данных.

Мораль сей басни такова: разные методы исследования хороши для разных целей. Отдельные и тематические исследования могут послужить скромным основанием доказательной пирамиды, но они являются единственным методом, который может вызвать нашу настороженность по поводу серьезных осложнений, требующих дальнейшего изучения. Теперь вы знаете об одном из них. Распространите эту информацию. Быть может, в научном мире найдется человек, который умеет слушать.

Список литературы

по данному вопросу с 1989 года и позже
(возможно, существуют более старые источники,
но я не смогла их найти)

  • Bumpers, H. L., Butler, K. L., & Best, I. M. (2002). Endometrioma of the abdominal wall. Am J Obstet Gynecol, 187(6), 1709-1710.
  • Eogan, M., & McKenna, P. (2002). Endometriosis in caesarean section scars. Ir Med J, 95(8), 247.
  • Gajjar, K. B., Mahendru, A. A., & Khaled, M. A. (2008). Caesarean scar endometriosis presenting as an acute abdomen: A case report and review of literature. Arch Gynecol Obstet, 277(2), 167-169.
  • Gaunt, A., Heard, G., McKain, E. S., & Stephenson, B. M. (2004). Caesarean scar endometrioma.Lancet, 364(9431), 368.
  • Gunes, M., Kayikcioglu, F., Ozturkoglu, E., & Haberal, A. (2005). Incisional endometriosis after cesarean section, episiotomy and other gynecologic procedures. J Obstet Gynaecol Res, 31(5), 471-475.
  • Kafkasli, A., Franklin, R. R., & Sauls, D. (1996). Endometriosis in the uterine wall cesarean section scar. Gynecol Obstet Invest, 42(3), 211-213.
  • Kaloo, P., Reid, G., & Wong, F. (2002). Caesarean section scar endometriosis: Two cases of recurrent disease and a literature review. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 42(2), 218-220.
  • Leng, J., Lang, J., Guo, L., Li, H., & Liu, Z. (2006). Carcinosarcoma arising from atypical endometriosis in a cesarean section scar. Int J Gynecol Cancer, 16(1), 432-435.
  • Luisi, S., Gabbanini, M., Sollazzi, S., Calonaci, F., Razzi, S., & Petraglia, F. (2006). Surgical scar endometriosis after cesarean section: A case report. Gynecol Endocrinol, 22(5), 284-285.
  • Minaglia, S., Mishell, D. R., Jr., & Ballard, C. A. (2007). Incisional endometriomas after cesarean section: A case series. J Reprod Med, 52(7), 630-634.
  • Olufowobi, O., Sorinola, O., Miller, S. J., & Condie, R. G. (2003). Scar endometrioma: A cause for concern in the light of the rising caesarean section rate. J Obstet Gynaecol, 23(1), 86.
  • Patterson, G. K., & Winburn, G. B. (1999). Abdominal wall endometriomas: Report of eight cases. Am Surg, 65(1), 36-39.
  • Phupong, V., & Triratanachat, S. (2002). Cesarean section scar endometriosis: A case report and review of the literature. J Med Assoc Thai, 85(6), 733-738.
  • Sholapurkar, S. L., Sharp, N. C., & Hirschowitz, L. (2005). Life-threatening uterine haemorrhage six weeks after caesarean section due to uterine scar endometriosis: Case report and review of literature. N Z J Obstet Gynaecol, 45(3), 256-258.
  • Wicherek, L., Klimek, M., Skret-Magierlo, J., Czekierdowski, A., Banas, T., Popiela, T. J., et al. (2007). The obstetrical history in patients with pfannenstiel scar endometriomas–an analysis of 81 patients. Gynecol Obstet Invest, 63(2), 107-113.
  • Wolf, G. C., & Singh, K. B. (1989). Cesarean scar endometriosis: A review. Obstet Gynecol Surv, 44(2), 89-95.
  • Zhu, Z., Al-Beiti, M. A., Tang, L., Liu, X., & Lu, X. (2008). Clinical characteristic analysis of 32 patients with abdominal incision endometriosis. J Obstet Gynaecol, 28(7), 742-745.