Руководство Коллегии американских акушеров-гинекологов 2009 года по родовозбуждению: раскрутка мизопростола («Сайтотека»), выгодная врачамХенси Гоэр

Перевод: Екатерина Шаховская

Статья впервые опубликована на сайте Science & Sensibility
17 августа 2009 г.
Публикуется с разрешения автора.

Ах, новое руководство Коллегии американских акушеров-гинекологов (ACOG) по родовозбуждению! Мне в нем многое не нравится, но у меня так мало времени. Однако другие тоже комментируют его, поэтому я сосредоточусь на разоблачении того, как ACOG преподносит мизопростол.

Заявление ACOG: «Существует… большое количество опубликованных сообщений, подтверждающих безопасность и эффективность [мизопростола] при правильном применении» (стр. 387).

Факт: Ни одно из исследований по отдельности, ни все вместе не были достаточно обширными для того, чтобы определить отличия в количестве редких, катастрофических случаев, и этот факт признается систематическим обзором Кохрейн, а ведь именно эти редкие, катастрофические случаи являются проблемой применения «мизо». И пока еще большие несчастья будут происходить при использовании высоких доз и у женщин, имеющих в анамнезе кесарево сечение, никакого «правильного» в смысле безопасности применения мизопростола не будет.

Заявление ACOG: «Ни одно исследование не указывает на то, что применение во время родов… имеет какие-либо отдаленные нежелательные последствия для здоровья плода при отсутствии синдрома дистресса плода (выделено мной)…» (стр. 387).

Факт: Так вот в чем подвох! Отдаленные нежелательные последствия для здоровья плода возникают при наличии синдрома дистресса плода, возникающего после разрыва матки – включая случаи отсутствия рубца на матке и при применении мизопростола в средних дозах – и при эмболии околоплодными водами. В некоторых случаях, конечно, плод просто не выживает, чтобы испытать на себе отдаленные последствия.

Заявление ACOG: «Хотя в настоящее время мизопростол одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США для использования в качестве профилактики язв желудка и двенадцатиперстной кишки, в 2002 году Управление утвердило новую маркировку, допускающую применение мизопростола во время беременности для созревания шейки матки и для возбуждения родов. Эта маркировка не содержит утверждений относительно эффективности или безопасности мизопростола» (стр. 387).

Факт: Можно простить читателя за предположение на основе этой запутанной формулировки, что Управление теперь одобряет применение мизопростола для родовозбуждения. Но читатель ошибется. Управление удалило обозначение «черный ящик», запрещающее использование у беременных женщин, но все оказывается гораздо пессимистичнее, чем просто отсутствие утверждений о его безопасности. Вот выдержка из заявления FDA 2002 года (документ pdf):

«Основной побочный эффект применения Сайтотека в акушерской практике – это гиперстимуляция матки, которая может прогрессировать до тетануса матки (матка сокращается и не может расслабиться), с заметным нарушением маточно-плацентарного кровотока, разрыва матки (требующего хирургического восстановления, гистерэктомии и/или сальпингоофорэктомии – удаления яичников и фаллопиевых труб), или эмболии околоплодными водами (при этом очень высока материнская и перинатальная смертность). При этом имеются сообщения о боли в области таза, задержке отделения плаценты, массивном кровотечении из половых путей, шоке, брадикардии плода (сильное замедление сердцебиения плода) и смерти матери и плода.

Использование более высоких доз Сайтотека, в том числе в таблетках по 100 мкг, может повышать риск тахисистолии матки (сокращения идут слишком часто), разрыва матки, выхода мекония, мекониального окрашивания околоплодных вод, и кесарева сечения из-за гиперстимуляции матки. Риск разрыва матки повышается с увеличением срока беременности и при наличии в анамнезе хирургического вмешательства на матке, в том числе кесарева сечения. Высокий паритет (обычно определяется как более четырех родов) также оказывается фактором риска разрыва матки».

Вот что произошло на самом деле: ACOG придерживается мнения, что «мизопростол является одним из наиболее важных препаратов в акушерской практике… Настоящими жертвами при этом (т.е. при запрещении его применения во время беременности) являются беременные женщины, которые получают лечение в больницах, где не разрешено применение мизопростола» (Гейл 2001, стр. 59). После лоббирования ACOG FDA отменило маркировку «черный ящик» на основании того, что акушеры-гинекологи использовали его для родовозбуждения. Это объяснение равнозначно словам «все дети так делают».

Заявление ACOG: «Большинство побочных эффектов для матери и плода, связанных с применением мизопростола, вызваны использованием его в дозах превышающих 25 мкг» (стр. 387).

Факт: «Большинство» побочных эффектов – это едва ли обнадеживает. А как же меньшинство? Не говоря уже о том, что акушеры-гинекологи могут пренебрегать рекомендуемыми дозами, и даже в руководстве говорится: «в некоторых ситуациях мизопростол может использоваться в более высоких дозах (50 мкг каждые 6 часов)» (стр. 390). В любом случае, мизопростол выпускается в таблетках по 100 мкг для приема внутрь в качестве препарата для лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Получение дозы 25 мкг означает разрезание нерифленой таблетки на четыре части. Можно только догадываться, какая дозировка получается на самом деле.

Но самое главное заключается в том, что согласно систематическому обзору Кохрейн, мизопростол не превышает по эффективности препарат, одобренный FDA – простагландин Е2 (известный также как динопростон, торговые названия – Цервидил и Препидил). В течение 24 часов после его применения произошло большее число родов через естественные родовые пути, но процент кесаревых сечений между двумя группами в целом не различался. Проценты кесарева сечения в исследованиях, сравнивавших мизопростол с внутривенным применением окситоцина (торговые названия Питоцин или «Пит» и «Синтоцинон») различались сильнее, но не все из них выявили уменьшение процента кесарева сечения при применении мизопростола. Между тем, применение мизопростола сопровождалось повышением процента гиперстимуляции матки и гиперстимуляции матки с побочными нарушениями сердечного ритма у плода, по сравнению с другими препаратами. Кроме того, у мизопростола есть еще один большой недостаток: окситоцин имеет короткий период полураспада. Если сокращения становятся слишком сильными или слишком частыми, уменьшите количество капель или перекройте капельницу и через небольшой промежуток времени сокращения постепенно угаснут. Если гиперстимуляция матки вызвана мизопростолом, вы попали в переплет. Кроме того, прикрытие преимуществом «мизо работает быстрее» является проблемой, не охваченной исследованиями, потому что они учитывают только очень серьезную заболеваемость: некоторые женщины переносят жестокие сватки. Эти схватки должны были бы насторожить исследователей, даже если не по другим причинам, то потому, что они предупреждают, как акулий плавник в воде, о способности мизопростола вызывать тяжелый дистресс плода, массивное кровотечение, разрыв матки и эмболию околоплодными водами.

Тогда почему же акушеры-гинекологи так очарованы мизопростолом? Ответ обобщил один врач, ярый поклонник мизопростола:

«Наилучшим при этом является то, что вы можете составить график медсестер, так что их будет достаточно в вашем распоряжении… Если мы начнем родовозбуждение в 7 часов утра, мы знаем, что у нас будет N количество женщин в родах к 4 часам дня. Это чрезвычайно помогает нашей больнице… [Сайтотек] – это отличный препарат. Он действует очень, очень эффективно… И он совершенно недорогой: всего 27 центов за одну таблетку».

Другими словами, преимуществами Сайтотека на самом деле являются удобство для акушеров-гинекологов и помощь чистой прибыли больницы. Хотя для женщин и детей это напоминает игру в кости. В большинстве случаев все идет хорошо, но иногда выпадает всего два очка.