Когда потуги превращаются в выдавливаниеХенси Гоэр

Перевод: Светлана Субботина

Статья впервые опубликована на сайте Science & Sensibility 27 июля 2009 г. Публикуется с разрешения автора.

В ходе опроса «Прислушиваясь к мнению матерей II» (Listening to Mothers II») 17% женщин сообщили, что во время родов через естественные родовые пути «врач или медсестра надавливали на живот, чтобы помочь вытужить ребенка» (Declercq 2006, стр. 35). Это называется давлением на дно матки. Цифра 17% означает, что явление это достаточно распространено, и поэтому я решила исследовать его на предмет безопасности и эффективности в главе, которую я сейчас пишу для нового издания своей книги «Научные факты против акушерских мифов». И вот что я обнаружила:

Давление на дно матки может навредить женщинам. Авторы трех исследований заключили, что давление на дно матки увеличивает вероятность повреждения анального сфинктера. Авторы еще одного небольшого исследования, где сравнивались 34 женщины, которым оказывалось давление на дно матки, с 34 подобными женщинами, которым оно не оказывалось, пришли к выводу, что давление на дно матки в сочетании с перинеотомией – просто бедствие для анального сфинктера. Десять из 16 женщин – а это целых 63% - которым было оказано давление на дно матки и сделана перинеотомия, получили разрывы анального сфинктера, и только 1 женщина из 16 (6%) их не получила – ей была сделана перинеотомия без давления на дно матки. В отчете о более обширном исследовании 854 женщин говорилось, что давление на дно матки, после согласования всех коррелированных факторов, увеличивает риск повреждения анального сфинктера в 4,6 раза. Показатели в популяции в целом были равны 6%, при отсутствии давления на дно матки – 3%, при наличии давления на дно матки – 21%. Очень крупное исследование, охватившее 238 500 женщин, рожавших самопроизвольно через естественные родовые пути, и 46 300 женщин, которым оказывалось инструментальное пособие в родах, выявило гораздо меньше отличий, но оказание давления на дно матки повышало риск повреждения анального сфинктера при самопроизвольных родах (2,1% против 1,7%) и при родах с применением акушерских щипцов (5,2% против 4,7%), но не с применением вакуум-экстракции, что довольно странно. И наконец, в этом исследовании были изучены факторы, которые могли вызвать болезненные ощущения при половом акте в течение 12–18 месяцев после родов. Авторы при этом исключили женщин, у которых был разрыв анального сфинктера. И даже при этих условиях давление на дно матки проявило себя. 13% обследованных женщин не испытывали болезненных ощущений при половом акте, а из всех женщин, жаловавшихся на болезненность при половом акте, 35% оказывалось давление на дно матки.

Но это еще не все. Давление на дно матки может навредить и детям. Наблюдение за 13 700 случаями применения вакуум-экстракции в родах обнаружило большее количество повреждений плечевого сплетения (это пучок нервов, обеспечивающий работу плеча и предплечья) у детей, при рождении которых применялось давление на дно матки – 2% против 1%. Авторы этого исследования теоретически предположили, что при давлении на дно матки плечико ребенка может быть раздавлено о лобковую кость (исследователи употребили слово «прижато»). Какая безопасная процедура!

Кроме того, любое вмешательство несет в себе потенциальные риски. Поэтому вопрос ставится так: «Приносит ли давление на дно матки такую пользу, которая может уравновесить наносимый им вред?» Несмотря на достаточно широкое применение данного метода до нынешнего года у нас не было ответа на этот вопрос. Теперь ответ есть: пользы нет! В одном рандомизированном контролируемом исследовании (это означает, что женщин случайным образом разделили по группам, в которых проводилось то или иное лечение) авторы распределили женщин с доношенной беременностью, с головным предлежанием плода, без эпидуральной анестезии или внутривенного введения окситоцина (питоцина или «пита») в две группы: одним оказывалось давление на дно матки при полном раскрытии и наличии позывов тужиться, другим – нет. (Рандомизированные контролируемые исследования дают наиболее надежные доказательства, поскольку случайное распределение пациентов по группам исключает многие источники предвзятости). Длительность второго периода родов в обеих группах была схожей, равно как и у перво- и повторнородящих. Знаменательно, что уровень кислорода в пуповине при рождении в группе, где оказывалось давление на дно матки, был ниже, а уровень углекислого газа – выше. Все новорожденные в момент рождения были в хорошем состоянии, но надо учитывать, что это были здоровые беременности, и у детей, имеющих какие-либо трудности, результаты могли оказаться иными. Какая эффективная процедура!

Я могу порассуждать о том, почему практика применения этой процедуры сохранялась и продолжает сохраняться в отсутствие каких-либо фактов в ее пользу – в общем, я так и сделаю в своей книге. А здесь могу коротко сказать: если во втором периоде родов прогресс идет медленно, женщине будет гораздо лучше попробовать рожать в вертикальном положении, а еще лучше – предотвратить медленный прогресс, прежде всего избегая положения лежа на спине и выбрав акушерку, которая практикует выжидательную тактику и не накладывает рамок на второй период родов. Большинство женщин могут принять вертикальное положение, даже будучи прикованными к койке из-за эпидуральной анестезии. Современные средства эпидуральной анестезии способны облегчать боль при сохранении достаточной чувствительности и силы мышц в ногах, для того чтобы, например, расслабляться в коленно-кистевой позиции между схватками и снова садиться на корточки во время схваток, или встать на колени, опираясь на гору подушек или на фитнес-мяч (известный также как «мяч для родов»), или чтобы сидеть между схватками, а во время схваток приседать на корточки, прибегая к помощи компаньона или держась за перекладину. У женщин со слабыми схватками также лучше применить стимуляцию груди или использовать окситоцин внутривенно, чтобы поднять силу схваток до нормы, прежде чем прибегать к более агрессивным средствам, чтобы помочь ребенку родиться. И если уж дело дойдет до того, что ребенка придется не вытуживать, а вытягивать, то инструментальные роды не полностью безвредны, но они хотя бы эффективны. Давление на дно матки небезвредно и неэффективно. Если врач или акушерка захотят надавить на живот, с применением инструметов или без, мудрая женщина ответит словами знаменитой рекламной кампании: «Просто скажи "Нет!"»

Исследования по данной теме

  • Api, O., Balcin, M. E., Ugurel, V., Api, M., Turan, C., & Unal, O. (2009). The effect of uterine fundal pressure on the duration of the second stage of labor: A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand, 88(3), 320-324.
  • Cosner, K. R. (1996). Use of fundal pressure during second-stage labor. A pilot study. J Nurse Midwifery, 41(4), 334-337.
  • Declercq, E., Sakala, C., Corry, M. P., & Applebaum, S. (2006). Listening to mothers ii: Report of the second national u.S. Survey of women’s childbearing experiences. New York: Childbirth Connection.
  • de Leeuw, J. W., Struijk, P. C., Vierhout, M. E., & Wallenburg, H. C. (2001). Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery. BJOG, 108(4), 383-387.
  • Ejegard, H., Ryding, E. L., & Sjogren, B. (2008). Sexuality after delivery with episiotomy: A long-term follow-up. Gynecol Obstet Invest, 66(1), 1-7.
  • Mollberg, M., Hagberg, H., Bager, B., Lilja, H., & Ladfors, L. (2005). Risk factors for obstetric brachial plexus palsy among neonates delivered by vacuum extraction. Obstet Gynecol, 106(5 Pt 1), 913-918.
  • Zetterstrom, J., Lopez, A., Anzen, B., Norman, M., Holmstrom, B., & Mellgren, A. (1999). Anal sphincter tears at vaginal delivery: Risk factors and clinical outcome of primary repair. Obstet Gynecol, 94(1), 21-28.